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1、医院质量管理体系架构,医院管理办公室 2018.08,分享两个小故事,故事一：降落伞的故事 二战期间，美空军委托的降落伞制造商已经实现降落伞良品率为99.9%。但美空军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可能完成。美军方改变检查品质的方法：从厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身，亲自跳下。从此，不良率变成零。 思考： 对我们医院而言，如果99.9%的成功率，意味着. 启示： 1.做事时“差不多”心态容易产生质量问题。提高质量，总是有方法。 2.我们每一个人是生产者，更是消费者，我们是医生，但我们及家人也可能是病人。 3.品质没有折扣。,故事二：割草工的故事 男孩
2、打电话给陈太太：“需要割草吗”陈太太答“不需要，我有割草工”男孩说“我会帮您拔掉花丛杂草”“那个人已经做了”男孩说“我会帮您把草与走道的四周割齐”“那个人也已经帮我做了”男孩的室友很好奇，“你不就是陈太太的割草工吗？为什么还打电话？”男孩答“我想知道自己的工作做得有多好”。 思考： 对医院而言，怎样的行为（管理）才是真正“以病人为中心”？ 启示： 1.不断探寻顾客的评价，才能知道自己的长处与不足，改进工作质量； 2.质量的精髓是持续改进； 3.每一个员工都有机会通过自己的努力提升质量。,分享两个小故事,第一部分医院质量管理概述,基本概念,什么是质量？ 指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客
3、潜在需要的特征总和。,什么是医疗质量？ 指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。,基本概念,什么是医疗质量管理？ 医疗质量管理是以院内组织、部门等为载体，为提高病人对医疗技术、医疗服务、 医疗效果和医疗价格的满意程度，针对院内基础质量、环节质量、终末质量而进行的组织和控制活动。,什么是管理？ 管理管而理之，主体、客体（被管理的人、物、资源、信息、关系，核心还是“人” ），与被管理者共同实现目标的过程。,基本概念,什么是质量管理体系？ ISO 90012005标准定义是“在质量方面指挥和控制组织的管理体系
4、” 什么是医院质量管理体系？ 是为达到既定的医疗质量目标，对医院的组织结构、诊疗流程、管理资源等进行优化配置与控制，以保障医疗质量达到预期要求的系统。,第二部分医院质量管理体系构建,为什么医院要进行质量管理？,医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，是涉及到人的生命和生命质量的大问题。 随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量是医院立足市场的法宝。 医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。,医院质量管理现状及标准,工业革命前-产品质量由个人自行控制,国外： 1998年-美国医疗机构评审国际联合委员会制定JCI医院评审标准 1999年-澳大利亚成立医疗质量安全委员会，对医疗服务进行监
5、控评估 国内： 2011年-中国卫生部发布三级综合医院评审标准(2011年版) 2016年11月-国家卫计委讨论、通过、实施医疗质量管理办法,细则4.1.1.1,医院质量管理架构,我们医院有质量管理体系吗？,质量管理部门 （质管办）,医院质量管理委员会,（下设11个委员会）,院级管理,科级管理,医院质量管理体系架构,科室质控小组,二级管理、三级质控,控制层：各个质量管理委员会 把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中，对日常工作进行组织、管理和协调,决策层：医院质量与安全管理委员会（院长是医院质量管理第一责任人），负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制,执行层：科室质量与安
6、全管理小组（科主任、护士长及有资质的人员），在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动,（一）“三级质控”是什么？,决 策 层,控 制 层,医疗质量管理委员会,执 行 层,科室质控会议,院、科二级管理运行思路,院长、 职能部门,P、建章立制（策划、方案、措施）,D、培训、指导、贯彻 C、绩效评价 A、改进,P、建章立制（方案、措施、流程） D、实施（培训指导、布置、执行） C、绩效评价（实施结果） A、改进,院 级 管 理,科 级 管 理,临床、 医技科室,院级管理,一科室质量与安全管理组织，并制定目标与计划（P） 二完善科室工作制度与诊疗规范，并组织培训（P） 三员工在工作中执
7、行（D） 四自查与质管小组活动、资料收集和分析（C） 五科主任每月定期召开质量管理小组会议，持续改进（A）,科级管理,第三部分,质量管理方法与工具应用,质量管理工具,做好医院质量管理，需学习现代质量管理原理、方法及管理工具等，使得医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员，能够通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具，开展持续质量改进活动。,包括：PDCA循环、患者追踪法、根因分析法鱼骨图、流程管理等管理技术方法和工具,个案追踪,根因分析,PDCA,质量管理工具,质量管理工具PDCA循环,Plan 计划 收集资料 确定行动计划,Check 检查 收集绩效资料， 与以前的资料对比,Acti
8、on 行动 继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,Do 实施 实施行动计划,王婆是同事小王的奶奶，七十多了，身板硬朗，和小王一样，闲不住，有空时爱哼点小曲，琢磨点事，旧社会出身大户人家，念过私塾，算起帐来比俺都清楚。自打来到小王身边，就说什么也要天天给这个宝贝孙子打点一日三餐。 这天，小王上班前告诉奶奶说想吃红烧肉，小王一走，王婆就在厨房里开是翻腾起来，原来是在看这顿红烧肉的配料够不够，发现酱油和生姜快没了，油还够用，肉当然是新鲜的好，于是心里想好了，上菜场采购，油够用，不用买了，酱油、生姜、新鲜的肉三样东西是必不可少的。 （Plan：看那些问题需要改进，逐项列出来，找出需要改进和解决的
9、问题） 带了钱，提上菜篮子，一路小调来到菜市场。和菜贩子讨价还价，买到了生姜和鲜肉，毕竟老了，记性有些问题，忘记了酱油。 （Do：按既定计划展开行动） 离开菜场，王婆去附近的小饭馆吃早茶，趁服务员上菜的空隙，王婆开始琢磨了：买肉去了哪几个档位？价钱都是多少？自己买的肉花了多钱？肉新鲜吗？做红烧肉该要的东西都有了吗？看看菜篮子里的东西，除过肉和生姜外，还有一些其他东西，突然发现没有酱油。 （Check：对执行计划的结果进行检查评价，看实际结果与原定的目标是否吻合） 匆匆忙忙吃过早茶，折返市场，去常去的小店买了酱油。 （Action：对发现的问题及时解决） 回到家里，再想想今天的采购行动，得出结论
10、：1、为了避免忘记，下次将要买的东西写在纸上带着；2、从东边数第二个肉贩的肉贵一毛钱，但新鲜，下次买肉先去看他的；3、小店的酱油看起来没有超市的好，下次让孙子小王到超市去买。,王婆的PDCA,根本原因分析法(RCA),质量管理工具根因法,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,上班迟到啦！,对策：换个时间如何？换种饮料如何？,上班迟到啦！,用于收集和分析质量数据 分析和确定
11、质量问题 体现控制和改进的质量水平,质量管理工具,常用的管理工具,1、检查表：使检查工作有序、按计划进行，提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查内容周密和完整。作用：收集、整理资料。,出门上班前的检查表,2、柏拉图：在医疗管理工作中，影响问题的因素有很多，但仅有少数因素起着决定性的作用。 作用：确定影响和导致问题的主导因素，找出“关键的少数”。,门诊药房不合格处方原因调查,3、鱼骨图：是一种透过现象看本质的分析方法。作用：寻找导致结果的原因，进行分类层别。一张鱼骨图只解决一个问题，无因果关系者，不予归类。,原因4：设备,原因3：方法,小骨 中骨,主骨,原因2：环境,原因1：人力,质量结果,分类
12、：人、机、料、法、环,4、控制图：一种表示质量特性值随时间变化而发生变化的折线图。作用：评估、监测医疗管理流程或质量是否处于受控状态，预测变化趋势。,第四部分如何管理医疗安全不良事件,不良事件报告、处置流程,质管办1个工作日内分派、主管职能部门3个工作日内对不良事件进行核查、沟通、指导，7个工作日内完成制定意见填写。,自事件发生之时起24小时内通过信息系统直报质管办 （用户名：工号，密码：123）,上报科室7个工作日内落实处理意见，打印表单存档,主管职能部门3个月内跟踪、结案,主管职能部门季度汇总、提交委员会，分析、改进，督导落实,形成通报，内网公示，全院警示,为什么对不良事件进行管理？,建立
13、常态化管理指标,2016年度，每百张床位年报告10例，国家标准（C）； 2017年度，每百张床位年报告15例，国家标准（B）； 2018年度，每百张床位年报告20例，国家标准（A）。,41,如何进行不良事件管理？,42,2015年-2018年不良事件上报（例）,43,2015年2018年上报不良事件类型汇总分析,44,2015年2018年上报不良事件质量类型汇总分析,2015年2018年上报不良事件质量类型汇总分析,46,47,职能科室不良事件及时处置率,不良事件管理中的困惑？,1、如何引导人们积极上报不良事件？ 2、针对上报的不良事件如何多维度分析？ 3、不良事件管理，我们最终的目的是什么？,体系建设是保障质量与安全的重要基础 医院评审是体系建设和实现质量与安全科学管理的抓手 PDCA（适合的质量工具和方法）是质量与安全持续改进的助推器,小 结,质量安全：全员努力，持续改进！,敬请大家批评指正！,
