物理诊断绪论教学案例

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1、绪论,什么是诊断学？,诊断学( diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 为医学生从基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。 问诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。 视诊、触诊、叩诊和听诊。 一些必要的实验室检查。 揭示或发现患者的整个临床表现。 提出可能性的诊断。 为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。,诊断学的内容,病史采集(history taking) 症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 体征( sign)是患者体表或内部结构发生可察觉的改变 体格检查(physical ex

2、amination) 实验室检查(laboratory examination) 辅助检查(assistant examination) 初步诊断(primary diagnosis) 初步诊断或印象( impression),建立和完善正确的诊断思维,流行病学和循证医学( evidence- based medicine) 去粗取精、去伪存真 局部和整体 历史和现实 主要和次要 人的社会、心理和生物属性 独立思考和集体智慧 功能诊断、影像诊断和病理学、病原学诊断 周而复始、反复循环，逐步积累,临床诊断的思维原则,整体化原则 (一元论) 联系性原则（继起性、从属性） 动态性原则 具体性原则（个

3、体化） 社会性原则（人与自然、人与社会）,学习诊断学的要求,独立进行系统而有针对性的问诊 以规范化手法系统、全面、重点、有序地体格检查 熟悉常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义 掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析 将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断,第二篇体格检查,体格检查(physical examination)医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检

4、查方法。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断为检体诊断(physical diagnosis)。 要想熟练地进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床实践和丰富的临床经验。 体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。,体检常用器具和物品,体检时应注意,以病人为中心 仪表，举止，态度，礼貌，取得配合 站在病人的右侧 光线，温度，环境，手法，暴露 全面，系统，有序，规范，正确 对比 结束时表示感谢 病情变化时反复多次，补充，修正,第一章基本方法,视 诊 inspecti

5、on 触 诊 palpation 叩 诊 percussion 听 诊 auscultation 嗅 诊 Olfactory examination,视诊inspection,医师用视觉诊断疾病的方法。 一般状态年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。 体征了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等）。 最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助 。,触诊palpation,医师用手触

6、摸或轻压被检查者身体可被触及的部位，通过手的感觉进行判断的一种诊法。 腹部触诊最常用，其他如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。 手的敏感部位： 指腹 掌指关节部掌面 手背皮肤,触诊方法,浅部触诊法(light palpation) 深部触诊法(deep palpation) 深部滑行触诊(deep slipping palpation) 双手触诊(bimanual palpation) 深压触诊(deep press palpation) 冲击触诊(ballottement),浅部触诊法(light palpation),用一手轻轻放在被

7、检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可触及深度1厘米。 适用于体表浅在病变（关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经等）。 一般不应引起病人痛苦，不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。 浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊的心理准备。,深部触诊法(deep palpation),检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm,主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种： 深部滑行触诊(deep slip

8、ping palpation) 双手触诊(bimanual palpation) 深压触诊(deep press palpation) 冲击触诊(ballottement),深部滑行触诊法(deep slipping palpation),常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查：检查时嘱病人张口平静呼吸或与病人谈话以转移患者注意力,使腹肌松弛。 医师同时以右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸。,双手触诊法(bimanual palpation),检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，除可

9、起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。 此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 如肝脏双手触诊时，检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,深压触诊法(deep press palpation),以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。 在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛（rebound tenderness

10、）。,冲击触诊法(ballottement),又称浮沉触诊法。检查时以二、三、四手指并拢，取70至90角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。 只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。 冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。,触诊注意事项,触诊前应向病人讲清检查目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合（腹式呼吸）。 检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。 医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情。 病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。 作下腹部触诊时，嘱病人

11、排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。 医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。,叩诊 percussion,叩诊是医生用手指叩击病人某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。 叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。 胸部 确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽度，心界的大小与形状等。 腹部 肝脾的边界、腹水的有无与多少。 盆腔 子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。,叩诊方法,直接叩诊法(direct percussion) 间接叩诊法(indi

12、rect percussion),直接叩诊法(direct percussion),医生用右手中间三指并扰的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。 此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。,间接叩诊法(indirect percussion),左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触， 右手指自然弯曲，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端或中指末端指关节， 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。 叩击后右手中指应立即抬起。同一个部位每次可连续叩击2至3下。 为了检查病人肝区或肾区有

13、无叩击痛，医生将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。,叩诊音 percussion sound,清音（resonance） 鼓音（tympanitic resonance） 过清音（hyperresonance） 浊音（dullness） 实音（flatness）,清音（resonance）,一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,浊音（dullness）,一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。 当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。

14、除音响外，板指所感到的振动亦弱。 叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。,实音（flatness）,亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。 在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。,鼓音（tympanitic resonance）,一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。 正常见于左下胸的胃泡区及腹部。 病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。,过清音（hyperresonance）,是属于鼓音范畴的

15、一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。 正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。,叩诊音及其特点,听诊 auscultation,医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。 广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。 直接听诊法(direct auscultation) 间接听诊法（听诊器）(indirect auscultation),Bell shape chest piece,earpiece,Diaphragm shape ch

16、est piece,Stethoscope,hosepipe,听诊注意事项,环境 安静、温暖、避风。 适当的体位。 听诊器的正确使用。 注意力要集中，排除干扰。,嗅诊 Olfactory examination,嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。,临床意义（一）,汗液 酸性汗味风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。 痰液味 血腥味大量咯血的病人；恶臭味支气管扩张或肺脓肿。 脓液味 恶臭气性坏疽的可能。 呕吐物味 酸味过浓食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）胃坏疽。,临床意义（二）,粪便味 大便带有腐败性臭味消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧细菌性痢疾；肝腥味阿米巴性痢疾。 尿液味 尿出现浓烈的氨昧膀胱炎。 呼气味 刺激性蒜味有机磷中毒；烂苹果味糖尿病酮症酸中毒患者；氨味尿毒症；肝腥味肝性昏迷。 病人身上散发的