酸碱平衡知识课件

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1、酸 碱 平 衡（时间：1小时40分钟）,昆医附一院 麻醉科 吴洪翔,2,授课目录： 1. 基础知识的复习 2. 调节酸碱平衡的方式 3. 血气报告的实例阅读 4. 酸碱平衡与电解质平衡的关系,一、基础知识的复习,1. 酸碱的定义: 酸：能释放 H+ 的物质。 碱：可接受 H+ 的物质。,4,3.双H （Henderson-Hasselbalch ）公式： PH = PK + log 又称肺-肾 公式。,HCO3 -,a PaCO2,5,公式 PH=PK+log 各符号的意义： PH：溶液中H+离子的负对数。 PK： 溶液中的溶质有50%处于电离状态时， 溶液的PH值（血液 PK 值为6.1）。

2、 a：CO2 在水中的溶解系数（0.03）。 HCO3 ： 正常值：24 mmol/L Pa CO2 ： 正常值：40 mmHg,a PaCO2,HCO3 -,6,将上述数字代入公式： PH = 6.1+log PH = 6.1+log PH = 6.1+ log 20 PH = 6.1+1.3 PH = 7.4,24,0.0340,24,1.2,7,无论HCO3或 PaCO2如何变化，只要二者 的比值保持20/1不变，PH值将始终是7.4。 这就是为什么当有代谢性酸中毒并呼吸性 碱血症时，或代谢性碱中毒并呼吸性酸血 症时，PH值可维持在正常范围的道理。,代酸并呼碱 PH=6.1+log 18

3、/0.03 30 =6.1+log 20/1 =6.1+1.3 =7.4,代碱并呼酸 PH=6.1+log 36/0.03 60 =6.1+log 20/1 =6.1+1.3 =7.4,8,在公式 PH=PK+log 中， PK为固定数值6.1；log 和 a 又为数学符号。 抛开三者，该公式简化为： PH = ,HCO3 -,HCO3 -,a PaCO2,PaCO2,代谢性酸碱平衡（肾调节）,呼吸性酸碱平衡（肺调节）,9,总体的酸碱平衡 = (HCO3-)，PH ，代谢性酸中毒。 (HCO3-)，PH ，代谢性碱中毒。 (PaCO2)，PH ， 呼吸性酸中毒。 (PaCO2)，PH ， 呼吸

4、性碱中毒。,代谢性的酸碱平衡,呼吸性的酸碱平衡,10,二、调节酸碱平衡的方式 1、缓冲作用 2、纠正作用 3、代偿作用,11,（一）缓冲作用 缓冲作用由缓冲对（由一个弱酸及其盐构成） 完成。通过缓冲可使强酸变为弱酸；或使强碱 变为弱碱。缓冲的目的是调整 PH 接近正常。 机体内的缓冲对有： 1、碳酸氢盐缓冲对（NaHCO3/H2CO3 ） ； 2、磷酸氢盐缓冲对（Na2HPO4 /NaH2PO4 ）； 3、血红蛋白缓冲对（ HHb / H HbO2 ） ； 4、血浆蛋白缓冲对（ HPr / BPr ） 。,12,1、碳酸氢盐缓冲对的作用方式: NaHCO3 +HCl H2CO3 + NaCl

5、（弱酸盐）（强酸） （弱酸） （盐） H2CO3 + NaOH NaHCO3+H2O （弱酸）（强碱） （弱碱） （水）,NaCl + H2CO3 = NaHCO3 + HCl,NaHCO3 + HCl =H2CO3 + NaCl,14,（二）纠正作用 指 HCO3- 或 PaCO2 的数值变化超出了正 常范围，由调控该物质的器官以多排或少 排出该物质进行调整，使其恢复到正常范 围的方式。如呼吸因子 PaCO2 发生变化：当 PaCO2 40mmHg时，肺通过过度换气，使 PaCO2 回复到正常水平； 或当 PaCO2 40mmHg 时，通过减少肺 的通气，让 PaCO2 回复到正常。,15,

6、又比如当代谢因子 HCO3 - 发生了变化： 当血中的（ HCO3 - ） 24mmol/L 时，肾 脏通过少排出 （ HCO3 - ），使血（ HCO3 - ） 回复到正常水平； 而当（ HCO3 -） 24mmol/L 时，肾脏增 加（ HCO3 -）的排除，使血（ HCO3 - ） 恢复 到正常范围。,16,（三）代偿作用 代偿是指单纯性（即一重性）酸碱失衡 时，不管是代谢因子（HCO3- ）还是呼吸因 子 PaCO2 ，谁要是先发生了原发性改变， 另一个跟随着发生继发性改变的过程。 代偿的目的是维持代谢因子（HCO3-）与 呼吸因子 PaCO2 的比值在 20:1 ，以便能 保持 PH

7、 维持在 7.35-7.45 范围内。,17,通过代偿，若PH在 7.35-7.45 之间，为 代偿完全的酸碱紊乱，称“血症”。 通过代偿，若PH在 7.35-7.45 以外，为 代偿不完全的酸碱失衡，称“中毒”。 如：代谢性酸中毒时，因（HCO3-）减少。 通过肺多排出CO2 ，使PaCO2降低，让 HCO3- 与 PaCO2 的比值维持在 20/1 附近。,如：（HCO3-）原发 性 （PaCO2）代偿性,18,反之，代谢碱中毒时，（HCO3-）原发性增 多，通过肺减少通气，减少CO2 的排出 ，使 PaCO2 增加，从而使 HCO3-与 PaCO2 的比值 维持在 20/1附近。,（HC

8、O3-）原发性 （PaCO2）代偿性,19,再如：当 PaCO2 原发性升高，发生呼吸 性酸碱失衡时，肾脏通过减少对（HCO3- ） 的排出，让 HCO3- / PaCO2 的比值维持 在 20/1附近。,如：（HCO3-）代偿性 （PaCO2）原发性,20,或是当 PaCO2 原发性减少，发生呼吸 性酸碱失衡时，肾脏通过多排 （HCO3-）， 使血 （HCO3-）减少，让 HCO3- / PaCO2 的比值维持在 20/1附近。,（HCO3-）代偿性 （PaCO2）原发性,21,故当代偿因子对原发因子进行代偿时，二 者数值的变化方向是一致的。即：二者不是 同时增加，就是同时减少。若二者数值变

9、化 的方向不一致，就不是代偿。 如： 此种酸碱失衡属二重性酸碱紊乱（或复合 型酸碱紊乱），不是非常酸，就是非常碱。,HCO3- PaCO2,HCO3- PaCO2,22,在进行代偿时： 肺的代偿性作用，是通过增加或减少CO2 的排除来实现的。 肾的代偿性作用，则是通过多排除 H+离子 （回吸收 HCO3-）；或通过少排出 H+ 离子 （多排出 HCO3-）来完成的。,23,代偿过程分为三个阶段，具体划分如下： 1. 启动阶段：从原发因子发生变化至继发 因子也开始变化的时间过程。 2. 代偿阶段：从继发因子开始变化， 至达 到最大代偿时的时间过程。 3. 消退阶段：从原发因子恢复正常， 至继 发

10、因子停止代偿的时间过程。,启动阶段,代偿阶段,消退阶段,24,代偿作用的三个特点： 1. 肺快肾慢 2. 代偿有极限 3. 代偿不会过度,25,1.肺快肾慢 所谓肺快肾慢，是比较二者的“启动阶段， 代偿阶段，消退阶段”的时间长短。 如：当（HCO3-) 作为原发因素发生变化 后的30-60分钟， CO2的代偿作用开始启动； 数小时内达到高峰；若（HCO3-)回复正常后， 不需要代偿时，在 2-3 小时内， CO2的代 偿作用就可消退。,26,相反，当 PaCO2 作为原发因素发生变化 后的8-24小时，肾脏方开始启动调整血的 （HCO3-)，来进行代偿；5-7天达到最大代 偿程度；而当 PaC

11、O2 正常后，不再需要对 其进行代偿时，肾脏的代偿作用在48-72小 时方才消退。 充分认识“肺快肾慢”的特点，在诊治 酸碱紊乱时有一定的临床意义。,肾代偿肺,肺代偿肾,27,2.代偿的极限法则 代偿是在器官功能正常的情况下发挥作用， 但代偿并非是无限的，而是有限度的。 肾代偿肺的极限法则：指一单纯性呼吸性 能障碍的病人，当PaCO2升高时，肾脏将对其 进行代偿。但肾脏不可能使血（HCO3-）超过 40mmol/L。故40mmol/L是肾代偿的上限。当 然，肾的代偿作用亦不可能使(HCO3-)降低到 10mmol/L以下。故10mmol/L是肾代偿的下限。,28,如果(HCO3-)超过40mm

12、ol/L；低于10mmol/L 就不是单纯的代偿了。应考虑除了呼吸性疾 病外，还存在着代谢性因素，属于“二重性” 酸碱失衡。,HCO3- 10mmol/L,HCO3- 40mmol/L,29,而作为肺代偿肾的极限法则是： 当（HCO3-）发生了原发性改变，PaCO2可 随着（HCO3-）的增加而升高，或随（HCO3-） 的减少而降低。但因受到呼吸生理反馈机制 的束约，PaCO2的升高，不可能超过60mmHg； 降低时则不可能低于15-20mmHg。,PaCO2 60mmHg,PaCO2 1520mmHg,30,3. 代偿不会过度 代偿是一种生理反应。代偿是以原发分量 的改变为驱动力，代偿作用属

13、继发性改变， “其变化的幅度不会大于原发分量” 。故 PH的变化“只”和原发分量的变化保持一致。 代偿不可能使“呼酸”变为“代碱”； 或使“呼碱”变为“代酸”； 或使“代酸”变为“呼碱”； 或使“代碱”变为“呼酸”。,原发分量,代偿分量,31,小结： 1、缓冲。 2、纠正。 3、代偿。 肺快肾慢。 代偿有极限。 代偿不过度,32,三、如何阅读血气报告 1、只看 PH；HCO3 - ；PaCO2 。,可以忽略的指标： CO2CP： 指化合状态下的(CO2)量。 T-CO2： (HCO3-)，(NaHCO3-)及(PCO2)的总和。 AB： 血中 HCO3-的实际含量。 SB： 标准状态下的HCO

14、3-。 BB： HCO3-，Pr- 和 HPO4-的总和。 BE： 碱超。 BD： 碱缺。,33,2. 先看 PH 在 7.35-7.45内称“血症” ；之外称“中毒”。 PH在 7.35-7.45内时： 酸碱正常；代偿完全的单纯性酸碱紊乱。 PH在 7.35-7.45之外： 二重性酸碱紊乱 ；失代偿的酸碱紊乱；,34,在代偿完全的单纯性酸碱紊乱时。 在代谢 因素与呼吸因素(HCO3 -/PaCO2)二者之间，必 定有一个是原发因素，另一个是继发因素。 根据代偿不会过度的原则，分别比较二者 对PH的影响，可以做出判断，影响大的为原 发因素，影响小的是继发因素。 具体方法如下：,35,从公式 P

15、H = PK + log 中可以看出： PH可随着(HCO3-)的增加而增加；随(HCO3-) 的降低而降低，它变化1mmol/L，PH变0.015； 故(HCO3-)对PH 的影响=0.015(测量值-24) 而PH则随着 PCO2 的增加而减少；随着 PCO2 的减少而增加。PCO2变化1mmHg，PH变化0.008； 故PaCO2对PH 的影响=0.008 （测量值-40）,HCO3 -,a PaCO2,36,3、根据代偿的极限原则，注意代偿幅度。 HCO3-上下极限值： PaCO2上下极限值：,HCO3- 40mmol/L,HCO3- 10mmol/L,PaCO2 60mmHg,PaC

16、O2 1520mmHg,37,4、根据肺快肾慢的原则，注意代偿速率： 肺启动对肾的代偿及消退过程： 肾启动对肺的代偿及消退过程：,纠正后2.5小时消退,45分钟启动,2.5小时到峰,16小时启动,5-7天到高峰,纠正后2-3天消退,39,练习： PH:7.31；PaCO2:30mmHg；HCO3-:14mmol/L。 PH:7.39；PaCO2:56mmHg；HCO3-:32mmol/L。 PH:7.40；PaCO2:51mmHg；HCO3-:30.2mmol/L。 PH:7.40；PaCO2:31mmHg；HCO3-:19.3mmol/L。 PH:7.22；PaCO2:54mmHg；HCO3-:19mmol/L。 PH:7.52；PaCO2