机械通气彝州解读1培训教材

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1、机械通气模式选择彝州解读,Volume Change,Gas Flow,Pressure Difference,自 主 呼 吸,Volume Change,Time,Gas Flow,Pressure Difference,机 械 通 气,8/6/2020,5,自主呼吸 vs. 正压通气,Pressure 压力,Volume 容量,机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置 （二）常用参数调节,一、常用参数设置,1呼吸频率 2TV 3MV 4吸呼 5PEEP 6FiO2设置,1、呼吸频率,（1）自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止: 按照正常呼吸频率设置（16 20次mi

2、n）。 低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气。 呼吸频率12 15次min。 自主呼吸频率快(28次min): 初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗； 随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,（2）不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。 气道阻力增高，慢而深的呼吸频率； 限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824次min)； 肺功能正常，1215次min。,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。 适当与否，直接涉及到通气功能。 TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。,三种情况,

3、（1）一般状况 正常人TV：8 12ml/kg（过去12 15ml/kg）; 简便操作与记忆：10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。,（2）特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(68ml/kg); 为预防通气不足，适当提高呼吸频率。,（3）兼顾呼吸频率,参考自主呼吸频率: 过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低; 设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,3、MV,并非所有机械通气机均需设置TV和MV，有的只有其中一项， MV等于TV与呼吸频率乘积。,4、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中

4、的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 设置时，应考虑上述因素。,（1）吸呼设置值,呼吸功能正常: 1:1.52； 阻塞性通气功能障碍: 1:22.5； 限制性通气功能障碍: 1:11.5。,（1）吸呼设置值,参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。 缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长； 二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。 初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1); 以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,（2）吸呼设置方法,直接设置； 通过设置吸气时间设置； 间接设置 两种: 直接显示； 间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找

5、达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼设置,重要而方法多变，应该经常检查和核实。 吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,5、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。,6、FiO2设置,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。 随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。 低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧; 应该采用其它方式，如PEEP等。 低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40 50%水平为最佳;

6、 50%水平安全。,FiO2设置原则,使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,二、常用参数调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。 否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标； 心脏功能和血流动力学状况； 避免肺组织气压伤。,1、动脉血气分析指标,能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。 机械通气治疗2030min后，常规进行监测。,（1）PaO2,低氧血症是否被纠正的标准。 已被纠正（PaO260mmHg），说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理; 设置的FiO2水平已经降至

7、4050%水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平； 设置的FiO2水平较高，应逐渐降低FiO2，直至降低至相对安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血症尚未被纠正者,从三方面着手调整机械通气参数: 分析低氧血症的原因，调整相应参数。 QS/QT-PEEP； 弥散障碍-提高FiO2； 通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加TV。,低氧血症原因一时无法确定,借助上述方法没，鉴别产生低氧血症的可能因素。 PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS/QT； 提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。 两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观

8、察那一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。,低氧血症由多种原因造成,同时合并QS/QT和弥散障碍 分析哪种原因占的比例大; 无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。 合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCO2升高的处理方法。,盲目采用各种能纠正低氧血症的方法,增加TV、延长吸气时间、增加吸气平台或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。,应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程,复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。 大量临床实际运用和长期的经验积累，才能掌握。,（2）PaCO2,是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。 呼吸性酸中毒预示通气不足

9、; 呼吸性碱中毒预示通气过度。 机械通气治疗时 PaCO235mmHg，过度通气的指标; PaCO250mmHg，通气不足。,过度通气时,降低TV、缩短呼气时间； 严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。 通气不足（PaCO250mmHg），保持呼吸道通畅，增加TV、MV、呼吸频率和延长呼气时间。,2、心功能和血流动力学状况,应兼顾心脏功能和血流动力学状况。 已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。,3、肺组织气压伤,易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤; 熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：PEEP、PSV、高TV等。 有肺组织气

10、压伤易发因素时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能； 无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。 没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。,三、模式选择,B. Positive - Pressure ventilator 吸气时胸腔内为正压,A. Negative-Pressure Ventilator 吸气时胸腔内为负压,8/6/2020,37,基本通气模式,1.控制通气：(1)容积控制通气 (2)压力控制通气。 2.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation， IMV） 3. 同步（辅助）控制通气（ A/CMV ） 4

11、. 同步间歇控制通气(SIMV) 5.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 6.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,8/6/2020,38,1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，呼吸所作功全由呼吸机承担。 患者自身不能触发呼吸，每次呼吸均为时间触发，都由通气机给予强制通气。 包括1.容积控制通气 2.压力控制通气。,8/6/2020,39,CMV 应用：,a、中枢或外周驱动能力很差或无驱动能力者。

12、 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。,8/6/2020,40,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形： 1.方波 2. 递减波,设定：潮气量、吸气流速、 呼吸频率和波形,8/6/2020,41,方波,递减波的差别,8/6/2020,42,Volume Control优缺点,1）最大的优点：无自主呼吸时,不管肺顺应性和气道阻力如何变化，能够保证通气量。 -也是最大的缺点：肺顺应性差、气道阻力大时，吸气峰压高, 容易引起气压伤，对心血管功能影响大。,8/6/2020,43,2）完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌

13、休息，但是病人没有任何的自主调节能力设置不当,可发生通气不足或过度,需监测血气分析(Po2、Pco2),需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警；不利于呼吸肌锻练：如果临床上长期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎缩，将造成通气机撤离困难。,Volume Control优缺点,8/6/2020,44,3）如果出现自主呼吸，容易发生人机对抗:一方面如果TV设置过小，CMV抑制患者的呼吸努力,这可使患者产生“空气饥俄”（Air hunger）感，造成恐惧、烦躁，从而显著地增加呼吸功，如不能及时纠正将使病情恶化；另一方面也容易产生高气道压，形成气压伤-需要镇静 or 放弃CMV,Volume Cont

14、rol优缺点,8/6/2020,45,8/6/2020,46,Volume/Flow Control,8/6/2020,47,4）如果有漏气，容易产生通气不足。需要密切监测呼出气潮气量（EVT）、分钟通气量（MV）,Volume Control优缺点,8/6/2020,48,1.2 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,概念：预设压力控制水平（PS）、呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预设压力到吸气结束，呼气开始。,8/6/2020,49,1.2 压力控制通气（pre

15、ssure controlled ventilation, PCV）,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,8/6/2020,50,Pressure Control 特点,1）吸气流速特点-流量减速波-使峰压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。-适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，ARDS。,8/6/2020,51,Pressure Control 特点,2）VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需随肺部病变的变化不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT: VT过大肺部过度扩张及通气过度; VT过小 通气不足,达不到控制通气的目

16、的,8/6/2020,52,3）补偿漏气-少量漏气时，支气管胸膜瘘，可以防止通气不足。但如大量漏气,使得通气机达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续或延长。,Pressure Control 特点,8/6/2020,53,2.同步控制通气（A/CMV）,概念： 1）自主呼吸触发呼吸机送气，呼吸机按预设参数送气-CMV； 2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则完全以预设参数通气。,8/6/2020,54,8/6/2020,55,CMV和A/C的区别,CMV和A/C之间的唯一的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸，而CMV没有触发功能。 A/C时患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。,8/6/2020,56,A/C 应用指征,1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时