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1、下 肢 骨 折,第四军医大学西京医院 全军骨科研究所 韩利华,主要内容,股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高,轴线对位力求接近正常 固定时间较长 股骨股者不易维持对位,需持续牵引治疗,第一节 股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 老年,尤以老年女性较多(骨质疏松),老年人:多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年:则由直接暴力致伤高能量损伤。,约为125130。 颈干角大于正常为髋外翻,小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,园韧带
2、支 骨干滋养动脉升支 关节囊支:来自旋股内、外侧动脉的分支,是主要血液供给来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,Pauwels分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 角度越大,剪式应力越大,骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型: Pauwels角50,骨折类型及移位,Garden分类法,按移位程度: 型:不完全骨折 型:无移位的完全骨折 型:完全骨折,部分移位 型:完全骨折,完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史:外伤史,体征: 1 畸形
3、:患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 2疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性。,3.肿胀:老年人常不明显 4.功能障碍:部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩,临床表现及诊断,患肢短缩,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,影像学检查,X片:骨盆正位,髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MR:隐匿性骨折 骨扫描:股骨头缺血程度,老年女性,左髋疼痛,无近期外伤史 X片:股骨颈的下方有很细小的硬化区 MR:股骨颈线性信号减弱 诊断:股骨颈不全骨折,Femoral Neck Fracture,讨 论,不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的 常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营
4、养不良、长期激素或放射治疗的患者 MRI对该病诊断高度敏感,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,无明显移位的外展 “嵌插”型骨折,牵引或抗足外旋鞋:812周,防止患肢外旋和内收,约需34个月愈合。 骨折在早期有错位的可能,故有人主张以采用内固定为妥。,内固定,适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。 电视X光机下,采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1 屈髋及至90,沿股骨干纵轴向上牵引;2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展,将下肢伸直; 4 骨折复位后,下肢不外旋,内固定,滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒
5、内滑动,早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 多针(或钉)内固定 固定牢靠,减少对股骨 头的损伤。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,儿童和青壮年股骨颈骨折,高能量损伤 以低位经颈骨折为主 治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定 儿童股骨头血供与成人不同,很容易缺血坏死,故内固定后,不宜过早负重。,不愈合或陈旧性骨折,固定骨折同时植骨: 游离植骨 带蒂植骨:缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。 截骨术:转子间截骨术或转子下截骨
6、术。,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢,平均需56个月 不愈合率较高,平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,股骨颈骨折不愈合临床表现,髋部疼痛,患肢无力和不敢负重 X线表现: 骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片,股骨颈吸收变短,致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形,股骨颈内倾角增加,股骨头缺血性坏死,坏死率:2035 出现时间:2月5年 连观察的时间大于两年 决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力,第二节 股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折,多见于老年人,死亡率高 男性多于女性 属于关节囊外骨折
7、 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 治疗以非手术疗法为主 手术治疗:年龄高、不能长期卧床,病因与分类,多为间接外力引起 分类的目的在于示其稳定性 按骨折线走行方向分为: 顺粗隆间线型 逆粗隆间线型,Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral support Type IV: 3-fragment fracture without medial support Type V:
8、4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture,Evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90外旋。 X线片,治疗,以非手术疗法为主,应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。 牵引治疗:多用骨牵引,时间:68周,再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合,内固定,早期活动、减少合并症、预防髋内翻、
9、损伤小、时间短、安全可靠 鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。,电视X光机透视下 先整复骨折 再进行内固定,Ender钉,Gamma钉,第三节 股骨干骨折,股骨 -人体最长、最粗的管状骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性,约2.8:1 10岁以下儿童占多数,占12,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤 车轮辗压 火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落 机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下13交界处为最多,上13或下13次之。 骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整
10、复,可能发生各种不同的移位。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤 失血性休克(常达1000-1500毫升) 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。 X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情况处理:如有合并伤,经常必须考虑优先处理。 (一)非手术疗法 牵引,悬吊牵引法,用于4-5岁以内儿童 不强求解剖复位,如成角不超过10重叠不超过2厘米,功能一般不受影响,动滑车皮肤牵引(罗索氏Russell牵引法),适用于5岁至12岁儿童,平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折,手术适应征,(1)牵引失败 (2)软组织嵌入:骨折端不接触,或不能维持对位,检查时无骨
11、擦音 (3)合并重要神经、血管损伤,需手术探查者,可同时行开放复位内固定 (4)骨折畸形愈合或不愈合者,内固定方式,髓内针固定,开放复位 闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,特殊骨折的处理,陈旧骨折畸形愈合或不愈合:适当的内固定,常规植骨 火器伤骨折:尽快做好初期外科手术,按火器伤处理原则进行,将送到后方医院进行。,第四节髌骨骨折,髌骨 最大的籽骨,Anatomy,致伤原因及骨折类型,直接暴力:粉碎性骨折 间接暴力:股四头肌突然强烈收缩,伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,膝关节积血,明显肿胀、疼痛 膝关节活动困难,不能自动伸直
12、 X线片,治疗目的,恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能,无移位:石膏固定膝关节伸直位,上、下极骨折移位:可将上、下极骨片切除,修复股四头肌腱,治疗,中段横断骨折,可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定,固定作用强,术后不用外固定,可以早期进行功能活动。,治疗,可记忆钛镍合金髌骨爪内固定 完全粉碎并移位:做髌骨切除术 髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者,可酌情进行理疗及髌骨切除术,治疗,第五节胫腓骨骨干骨折,胫、腓骨骨折特点,(一)常为开放性,合并感染 (二)胫骨下1/3骨折:骨折延迟/不连接 (三)腓骨:骨折较少,较易愈合。,致伤原因及骨折类型,
13、约占四肢骨折10-15% 直接暴力:横断或粉碎型,胫腓骨多在同一平面骨折 间接暴力:骨折线为长斜或螺旋,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤: 胫骨上1/3骨折 筋膜间隙综合症,5个P pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,应当注意,治疗,闭合性骨折: (一)手法复位和外固定 (二)骨牵引,目的:恢复小腿的长度、对线和负重功能,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折,甚至战伤骨折,清创后不能行早期闭合者,以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,切开复位内固定,第六
14、节踝部骨折,踝部损伤的特点,以踝部韧带损伤为最多 较大的暴力可引起骨折 易发生水肿,愈合及抗感染能力较差,恢复时间长 易发生畸形和关节僵硬。,骨折类型及移位机理,多为间接暴力 根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置,可产生外翻骨折和内翻骨折。,踝部外翻骨折,单踝(或I度)骨折:内踝撕脱骨折,骨折线呈横形。 两踝(或II度)骨折: I度+外踝斜形骨折。 三踝(或III度)骨折: II度+后踝骨折。,踝部内翻骨折,单踝(或I度)骨折:腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。 两踝(或II度)骨折: I度+内踝斜形骨折。 三踝(或III度)骨折: II度+后踝骨折。,临床表现与诊断,肿胀、畸形 压痛、功能障碍
15、X片:分析损伤类型和机制,指导治疗。,治疗,关节内骨折 复位正确 固定牢固 早期功能锻炼,非手术治疗,无移位的单、双踝骨折:小夹板、管形石膏固定中立位 有移位的单踝或双踝骨折:手法复位和小夹板、管形石膏固定 复位手法视骨折的类型而采用不同方法 基本原则:与暴力相反方向进行复位,三踝骨折的复位,先手法复位内外踝,然后再使后踝复位 骨折片超过1/3胫骨关节面,为手术指征,切开复位内固定,手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤,需施行清创术或探查修复者。,切开复位内固定,手法复位失败者 踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离 合并有踝部神经、血管伤或开放伤,需施行清创术或
16、探查修复者。,内踝骨折,外踝骨折,第七节足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要负重骨之一 对踝关节活动有重要作用 距骨脱位较骨折更多见 容易发生距骨缺血性坏死,距骨颈部及体部骨折,坠落伤:足前部强力背屈,使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间,造成距骨体或距骨颈骨折较多。 足强力内翻或外翻,使距骨发生骨折脱位,距骨后突骨折,足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。,临床表现与诊断,踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。 X线,治疗,准确复位、严格固定 无移位的骨折:石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折: 距骨头骨折多向背侧移位,可用手法复位,石膏靴固定。 距骨后突骨折:骨折片不大者可以切除,骨折片较大影响关节面较多时,可用克氏针固定,石膏靴固定。,(三)闭合复位失败的病例,手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者,宜摘除距骨,胫跟关节面的直接融合。,跟骨骨折,成年人较多 常由高处坠下或挤压致伤。,骨不连少见 常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角,跟骨后结节至距跟关节面两线的