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1、基本要求,麻醉科制度与规范建设 麻醉前质量控制 麻醉过程中质量控制 麻醉后质量 控制 妥善处理与麻醉相关的医疗安全不良事件 慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理 建立质量控制和改进管理制度,前言,麻醉科作为临床一级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务。业务场所包括手术室内和手术室外。随着医学发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用凸显，在医疗安全的保障、运行、效率方面发挥着枢纽作用，在舒适化医疗方面起主导作用。,基本要求与总体要求,成立科室质量与安全工作小组：科主任为质量控制与安全管理第一责任人，应有专人负责麻醉质量控制相关报表登记。定期召开质量控制
2、小组会议，并有开展工作的会议记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统平台，并以此作为麻醉质量控制的技术平台。麻醉质控小组对涉及麻醉质量的相关指标建立月、年度统计档案，并促进各项指标不断改进提高 麻醉质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室内、手术室外，PACU、麻醉准备室等,设备及耗材管理要求,设备管理 ：麻醉科应有专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案。 所有仪器设备应定期检查，保证处于完好状态且随时备用。 按要求对设备、设施进行质量检查，应有任何情
3、况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全,基本设备与必备项目,A 每一个手术间及手术室外麻醉应配备以下基本设备和设施：高流量供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度），气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等。全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。 B PACU基本设备：麻醉机（或呼吸机）吸引器，监护仪，急救车、气道管理工具，除颤仪等,设备及耗材管理要求（设备配备）,急救设备：每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。
4、专用设备：有创监测设备，心输出量监测，体温监测、血糖监测，血细胞监测，肌松监测，麻醉气体监测，TEE，神经刺激仪、可视喉镜，纤支镜等 麻醉耗材管理要求 建立麻醉耗材管理制度，指定专人管理,麻醉药品管理,制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。 建立药品使用管理制度 抢救药品应有专人负责，所有药品要定期检查有效期 建立药品安全监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录,麻醉科制度与规范建设,麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于查阅和执行,麻醉
5、科制度,重点制度应包括（但不限于）：麻醉医师分级授权管理制度、三级医师负责制度、主麻医师负责制度、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉 风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度 、麻醉不良事件上报制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具 消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、手术室外 麻醉管理制度、疼痛质量管理制度等,麻醉技术规范,麻醉科应有相关操作的技术规范和管理制度规定 各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作 建立规范的培训制度，并有相
6、关培训记录。 麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范,流程管理,建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等 不断完善和优化各项流程,重点环节控制,对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节,麻醉前质量控制与麻醉前安排,接到手术通知单后，根据麻醉医师的资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉医师的技术水平业务能力合理安排,麻醉前评估,麻醉医师于手术前对患者情况及手术风险进行评估，分析可能发生
7、的问题和防治方法，对患者麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，并填写麻醉前访视单 急诊患者根据病情由有资质的的麻醉医师决定术前评估内容和时间 非住院手术患者在门诊完成术前评估，并预约手术日期 择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论 麻醉医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目，可能发生的并发症和意外，以及所有采取的预防措施和麻醉备选方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知注意事项，签署麻醉知情同意书,上报及讨论制度,术前访视患者若发现特殊疑难情况，及时向上级医师汇报 术前准备不充分、需补充或复查必要的项目，麻醉医师应向手术医师提出建议
8、，推迟或暂停手术，完善术前准备 对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科报告，必要时医务科组织有关科室共同进行术前讨论,麻醉前准备,麻醉方案准备 根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外和处理情况预案,麻醉前准备,患者准备 根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。 麻醉药品和相关物品的准备 麻醉设备准备 手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程,麻醉过程当中的质量控制,具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医师才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师指导下开展相应的工作 实施
9、麻醉时，严格 执行诊疗规范和技术操作常规。 任何情况下均应保证患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气 应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施 对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压 术中严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通 建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程 切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应症，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理安全输血，积极开展自体输血 对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏氧饱和度、心电图
10、、无创或直接动脉血压 术中严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通 建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程 切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应症，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理安全输血，积极开展自体输血 建立防范患者坠床的相关制度。尤其是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护患者，防止坠床。 出现麻醉并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。 应按照病历书写基本规范、麻醉记录单（卫生行业标准WS329-2011）、手术安全核查制度要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和
11、麻醉后访视记录等医疗文书 临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程 使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，先培训，并有发生风险和并发症的处理预案,麻醉后质量的控制和麻醉恢复场所的选择,所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复 危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复 其他患者麻醉后应在PACU进行恢复 部分非全麻患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察,PACU 的管理,应按床位数配备有资质的麻醉医师和经过专业培训的麻醉护士 建立健全PACU各项规章制度，应有患者转入转出标准与流程 由负责麻醉的医师向PA
12、CU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交班内容包括：生命体征、术中情况、及术后可能出现的意外情况 PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测 患者在离开PACU前，应有麻醉医师进行评估，符合离开PACU条件，由相关人员负责送离手术室 记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历共同保存,患者转入重症监护室注意事项,手术结束前，由麻醉医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室 转入重症监护室的患者由麻醉医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉医师和外科医师共同负责处理 患者
13、平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复,术后随访,麻醉医师根据不同情况对患者进行术后随访。 术后随访重点关注麻醉后恢复情况、镇痛效果和并发症 术后出现并发症及时有效处理，并执行上报制度 填写麻醉术后随访记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况,术后镇痛管理,建立术后镇痛管理相关制度和规范 应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行管理 术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症,妥善处理麻醉相关医疗安全（不良）事件 建立主
14、动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程 建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100% 需持续改进安全不良事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并有制度防范措施,慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理,由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政部门的相关规定制定疼痛诊疗 的具体管理规定，并遵照执行 由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行,建立质量控制和改进管理制度,科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立数据库，设立若干质量监控指标，定期开展质量评估，实施持续质量改进 科室应有专人负责组织持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行组织管理 质量改进的基本模式是PDCA循环。科室管理应遵循PDCA的科学程序 每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为持续质量改进记录表归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作,
