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1、处方点评及用药案例分析,哈医大二院药学部,3/2/2020,合理用药,1,2,3,4,门诊处方点评及分析,2,医院处方点评管理规范(试行),1,病区用药医嘱点评及分析,3,3/2/2020,合理用药,医院处方点评管理规范(试行),3/2/2020,合理用药,2010年2月10日,卫医管发201028号,医院处方点评管理规范(试行),3/2/2020,合理用药,总 则,组织 管理,处方点评 的实施,处方点评 的结果,点评结果的 应用与持续改进,监督 管理,管理规范,一,二,三,四,五,六,3/2/2020,合理用药,总则,评价处方书写的规范性、用药的适宜性,发现存在或潜在的问题,实施干预和改进,
2、促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,3/2/2020,合理用药,由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导,医院医疗管 理部门和药学部门共同实施,处方点评专家组,组织 管理,处方点评工作小组,3/2/2020,合理用药,处方点评的实施,门急诊处方:抽样率总处方量的1 点评绝对数: 100张月,病区用药医嘱单: 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数:30份月,3/2/2020,合理用药,处方点评工作表 医疗机构名称: 点 评 人: 填表日期:,3/2/2020,合理用药,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管
3、理和临床用药管理的现状和存在的问题,确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,3/2/2020,合理用药,围手术期用药,3/2/2020,合理用药,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评 的结果,用药不适宜处方,超常处方,3/2/2020,合理用药,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,处方内容缺项,书写不规范或字迹难辨,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清,用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句,修改处未签名或注明日期,超剂量未注原因和再次签名,医师签章不规范或与签章留样不一致,不规范处方,未写临床诊断或临床诊断书写
4、不全,未使用药品规范名称,3/2/2020,合理用药,单张门急诊处方5种药品,处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由,药师未审核处方适宜性,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,西药、中成药与中药饮片未分别开具,中药饮片未按要求开具,不规范处方,3/2/2020,合理用药,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,3/2/2020,合理用药,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,3/2/2020
5、,合理用药,门诊处方点评及分析,3/2/2020,合理用药,合格处方,3/2/2020,合理用药,前记内容缺项,无药品通用名,3/2/2020,合理用药,无药品通用名,数量标示不清,3/2/2020,合理用药,无药品通用名,无规格,无用法用量,前记内容缺项,3/2/2020,合理用药,无药品通用名,无规格,用药与临床诊断不符,3/2/2020,合理用药,用药与临床诊断不符,3/2/2020,合理用药,病区用药医嘱点评及分析,3/2/2020,合理用药,一般情况,男,72岁,70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清15h,入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应, 左侧肢体抽搐,约3分钟缓解,
6、 仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病20年,否认药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+),辅助检查,头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8109/L,中性97.7%,钾5.5mmol/L, 钠129mmol/L,肌酐200mol/L,3/2/2020,合理用药,诊断:脑梗死;肾功能受损,1. 20%甘露醇250ml,qid,ivgtt,2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml,qd,ivgtt,3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml,qd,ivgtt,4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml,qd,
7、ivgtt,5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml,qd,ivgtt,6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml,qd,ivgtt,7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml,qd,ivgtt,珍肽:注射用脑蛋白水解物 曲奥:注射用脑蛋白水解物,3/2/2020,合理用药,男,72岁,70Kg,肌酐200mol/L,20%甘露醇250ml,qid,ivgtt,用药分析:,甘露醇可加重肾功能损害,甚至导致肾衰竭,建议:减少甘露醇用量,特别是每次用量,可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推,交替应用,3/2/2020,合理用药,灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml,
8、qd,ivgtt,奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml,qd,ivgtt,用药分析:,灯盏细辛:其酚酸类成分可能游离析出, 不宜和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表,脑梗死急性期不宜使用血管扩张药,可导致脑内盗血和加重脑水肿。,奥扎格雷:成人4080mg/次,12次/天,3/2/2020,合理用药,男,72岁,70Kg,肌酐200mol/L,依达拉奉30mg+5%Glu.100ml,qd,ivgtt,用药分析:,可致肾功能衰竭加重,易引起急性肾衰,应慎用,原则上必须用生理盐水稀释(说明书),脑保护剂,可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损
9、伤,3/2/2020,合理用药,72岁,WBC12.8109/L,中性97.7%,头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml,qd,ivgtt,用药分析:,头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,常用量:46g/日,分23次静脉滴注,肾功明显减退者,需根据肾功能损害程度减量,老年人,剂量减至正常量2/31/2,应3g/日,3/2/2020,合理用药,肌酐200mol/L ,有抽搐史,用药分析:,珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物,属于重复用药,神经营养药,改善神经元代谢,改善脑内能量代谢,急性期不宜用脑营养剂,脑细胞耗氧增加,加重损伤,禁忌:1.癫痫持续状态;2.严重肾功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaC
10、L250ml,qd,ivgtt 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml,qd,ivgtt,3/2/2020,合理用药,案例1 小结,用药不合理之处,配伍禁忌,3/2/2020,合理用药,一般情况,男,18岁,头痛,伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天,查 体,辅助检查,CSF:蛋白增高,脑电图:全导联广泛慢波,浅昏迷、双侧babinski征(+),主 诉,病 程,予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿,外科会诊为甲沟炎,予左氧氟沙星治疗,静滴20分钟后,出现抽搐发作,3/2/2020,合理用药,诊断:病毒性脑炎;继发性癫痫;甲沟炎,4.左氧氟沙星0.3g,qd,ivgtt,3.氟比
11、洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd,ivgtt,2.鲁米那0.1g,bid,im,1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt,3/2/2020,合理用药,用药分析:,氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药,镇痛对症治疗,左氧氟沙星为喹诺酮类药,抗感染治疗,治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确,3/2/2020,合理用药,用药分析:,喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用,可引发抽搐,氟比洛芬酯禁忌:正用依洛沙星、诺氟沙星者,惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用,左氧氟沙星禁忌: 癫痫,3/2/2020,合理用药,案例2 小结,用药不合理之处,3/2/2020,合理用药,一般
12、情况,男,61岁,发热4天,伴精神异常1天,查 体,既 往 史,T38,神清躁动,查体不合作,视乳头 未见水肿,颈强直,脑膜刺激征(+),糖尿病3年,主 诉,辅助检查,腰穿压力330mmH2O,CSF常规示WBC510106/L 单核为主,蛋白125mg/dl,糖、氯均低于正常值 涂片菌培养(-) ,结核抗体(-),PPD (+),3/2/2020,合理用药,诊断:结核性脑膜脑炎,1.利福平0.45g,tid,po,2.异烟肼0.3g,qd,po,3.乙胺丁醇0.25g,tid,po,4.吡嗪酰胺0.25g,tid,po,5.甘露醇125ml,q8h,ivgtt,6.泼尼松10mg,qd,po
13、,7.维生素B610mg,tid,po,3/2/2020,合理用药,用药分析:,WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药,视情况加用乙胺丁醇或链霉素,患者有糖尿病史,故不宜使用乙胺丁醇,原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍,3/2/2020,合理用药,用药分析:,患者存在颅内压增高,为炎症水肿所致,可给予渗透性脱水药如甘露醇,降颅压治疗,泼尼松10mg,qd,po,维生素B6 10mg,tid,po,结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应,减轻中毒症状,防止粘连,VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及VB6缺乏,甘露醇125ml,q8h,iv
14、gtt,3/2/2020,合理用药,案例3 小结,用药不合理之处,3/2/2020,合理用药,一般情况,男,60岁,右手麻木3年,进展加重4个月,现 病 史,四年前行胃大部切除术,既 往 史,右手麻木向上发展,渐左侧肢体麻木,主 诉,腱反射减退,双髂骨以下音叉振动觉减退,跟膝胫试验欠稳准,Romberg征(+),检验报告,VB12:30pg/ml,叶酸:3.84ng/ml,查 体,3/2/2020,合理用药,诊断:脊髓亚急性联合变性,维生素B12:30pg/ml,叶酸:3.84ng/ml,1.维生素B12片:0.5mg,bid, po,2.叶酸:0.1g,tid,po,用药医嘱:,3/2/20
15、20,合理用药,用药分析:,该患既往胃大部切除史,影响VB12吸收,叶酸口服在空肠吸收,VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成 稳定复合物,才可在回肠远端吸收,建议:对该患者将维生素B12改为注射剂型,3/2/2020,合理用药,案例4 小结,用药不合理之处,3/2/2020,合理用药,一般情况,男,18岁,发作形式,主 诉,脑 电 图,发作性意识丧失伴四肢抽搐3年,呈四肢强直阵挛发作,1年2-3次, 在晨起比较明显,全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波,3/2/2020,合理用药,诊断:青少年肌阵挛癫痫,卡马西平片0.1g,tid,po,用药医嘱:,3/2/2020,合理用药,用药分析:,建议:丙戊酸钠0.2g,tid,po,卡马西平适应症:对失神发作和肌阵挛发作无效,卡马西平会加重肌阵挛,肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦,3/2/2020,合理用药,案例5 小结,用药不合理之处,3/2/2020,合理用药,Thank You !,3/2/2020,合理用药,