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1、赵西平,德国弗莱堡大学医学博士,华中科技大学感染科教授、主任医师、博士生导师。 主要研究领域:病毒性肝炎发病机制与动物模型。在国际上最早建立HCV树鼩肝细胞体外培养模型。 承担国家自然科学基金课题、国家973项目、十一、五传染病重大专项基金项目以及同济医院人才基金等多项课题,总课题经费超过200万。 研究成果获卫生部科技进步一等奖、湖北省科技进步三等奖、德国弗莱堡大学GODECK研究奖、同济医院新业务新技术二等奖。 在国内外期刊发表文章近百篇。其中,单篇第一作者论文最高SCI影响因子超过14分。,简 介,病例分析,男性,42岁,主诉发热伴头痛、腰痛4天。患者4天前突起发热,稽留热,最高体温达4
2、0.5 0C,伴持续性全头痛和明显腰痛,无放射及转移,无明显尿路刺激症状。同时感腹胀腹痛,恶心,呕吐胃内容物数次,大便34次/日,稀水样便,无明显粘液和脓血,不伴里急后重。在家自服感冒药二天,症状加重,至当地医院用三代头孢抗感染治疗二天无好转,转至本院。起病以来精神差、食欲明显下降,进食少,小便偏少。,入院体检,T: 39.8,P:90 ,R:20, BP:90/60 mmHg。神清,醉酒貌,双侧腋窝旁见抓痕样排列出血点,下肢蚕豆大小瘀斑,浅表淋巴结不大,球结膜充血水肿,瞳孔光反射灵敏,咽红,扁桃体I0肿大,心肺未闻及异常,腹部饱满,肌软,全腹弥漫性压痛不适,反跳痛不明显,肝脾未触及,双肾区叩
3、击痛明显,移动性浊音(-),颈稍抵抗(1指),克氏征及布氏征(-),病理征(-),肾综合征出血热,华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 赵西平,肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever, EHF,由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病 啮齿动物携带和传播 基本病理变化:全身小血管、毛细血管损害 主要临床表现:发热、出血、肾脏损害 五期临床经过: 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,汉坦病毒电镜图及模式图,直径78210nm,平均122nm,单股负链RNA 大 L基因
4、编码聚合酶 中 M基因编码膜蛋白(G1、 G2) 小 S基因编码核衣壳蛋白(NP),汉坦病毒(Hantan Virus, HV),能在人和多种动物细胞中培养和繁殖: 小白鼠乳鼠,黑线姬鼠,大白鼠,地鼠,长爪沙鼠等 病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答,表现为病程早期(25病日)出现IgM和IgG 临床表现取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。,肾综合征出血热 (HFRS) 型汉滩病毒(Hantaan virus,野鼠型) 型汉城病毒(Seoul virus,家鼠型) 型普马拉病毒(Puumala virus,棕背型) 型希望山病毒(Prospect hill virus,田鼠型) 南
5、斯拉夫(belgrade-Dobrava virus) 泰国(Thai virus) 印度(Thottapalaym virus),汉坦病毒肺综合征(HPS) 辛诺柏病毒Sin Nombre virus 长沼病毒Bayou virus 黑渠港病毒Black Creek Canal virus 纽约病毒New Youk virus,汉坦病毒属(Hantavirus)血清型,传播途径(modes of transmission),传播类别 种类 传播方式 动物源性 伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触, 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。 呼吸道传播 气溶胶 消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分
6、泌物 污染的食物而感染 螨媒传播 革螨传播 通过革螨叮咬 恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬 垂直 患病孕妇 经胎盘传播,传播途径 自然疫源性 与老鼠关系最 密切 虫媒:螨,褐家鼠和黑线姬鼠,流行病学(epidemiology) 易感人群,人群普遍易感 以青壮年为主(16 45岁) 男性多于女性 成人多于儿童 农村多于城市(农民及野外从业人员),流行病学- 流行特征,地区分布:海拔500m以下的平原和丘陵地带。 周期性:35年一次流行高峰。 季节分布:春峰(36月,褐家鼠 ),冬峰(111月,黑线姬鼠 ) 。,临床表现,典型病例具有以下5期经过: 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 可越期(
7、轻)或重叠(重),临床表现(clinical features),潜伏期:446天,平均12周。 发热期:持续37天 低血压休克期:病程第46日 少尿期:病程第58日 多尿期:病程第914日 恢复期:病程34周 总病程1428天,临床表现 发热期(clinial features of fever period),发热 感染中毒症状 毛细血管损害表现 脏器损害,肾脏最明显,发热,起病急骤 可有畏寒甚至寒战 高热为主 热程:37天,可达15天 热型:稽留热或弛张热多见,感染中毒症状,1.三痛: 头痛 腰痛 眼眶痛 2.消化道症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等 3.神经精神症状:头痛、
8、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清,甚至抽搐、昏迷,毛细血管损害,充血 三红征:面、颈、胸 粘膜充血: 眼结合膜充血: 渗出:球结膜、面部、眼睑 出血: 粘膜出血: 皮肤出血: 腔道出血:,肾脏损害 尿蛋白 血尿 管型尿 尿中膜状物 少尿,肝脏损害 肝功能 黄疸 肝大,脏 器 损 害,发热期 急起,3940 OC,持续37天,与病情轻重有关,三痛征:头痛、腰痛、眼眶痛 酒醉貌(面红、眼红、颈胸红), 球结膜水肿、 腋下和胸背部皮肤条索状(抓痕样)出血点、 蛋白尿、管型,总结一个口诀:,发热三红酒醉貌, 头眼腰痛似感冒, 充血水肿出血点, 结膜水肿蛋白尿。,低血压休克期,发生于病程第46
9、日, 与发热的关系 热末或热退后 持续时间 数小时数天,与病情轻重、及时治疗有关,低血压休克临床表现,血压 心血管系统 酸硷平衡紊乱 DIC 肾脏损害 脑水肿及脑出血 ARDS,少尿期,发生于病程第58天,持续25天 少尿 24小时尿量少于500ml 无尿 24小时少于50ml 主要症状 尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱、高血容量综合征,尿毒症,消化系统症状: 恶心、呕吐、腹胀、呃逆 神经系统症状:头痛、烦躁、昏迷、抽搐 出血症状:皮下出血、内脏出血,高血容量综合征,脉搏洪大 血压进行性增高 脉压差增大 表浅静脉充盈及颈静脉怒张 心音亢进 红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降 可诱发心衰肺水肿,脑水肿
10、、脑疝等,多尿期 发生于病程第914天,持续时间短者1天,长者可数月 移行期 尿量500ml/日2000ml/日 多尿状态、少尿环境,可因并发症死亡 多尿早期 尿量2000ml/日3000ml/日 多尿后期 尿量3000ml/日15000ml/日 多尿期常见危重征候群 电解质紊乱 严重感染 大出血 继发性休克 恢复期 尿量恢复2000ml以下 症状逐步消失 少数遗留后遗症 高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等,病理解剖,基本病变为小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死、血管内血栓形成 各器官的充血、出血、渗出、变性及坏死,包括肾脏、心脏、脑垂体及其他脏器 肾脏病变最突出:脂肪囊、皮质、髓质肉眼
11、观变化;肾小球、肾小管、间质显微镜下变化。,发病机制,EHFV具有泛嗜性,导致多器官损伤,主要靶器官为肾脏,表现为出血、休克、急性肾功能不全。 一、细胞损伤机制 病毒直接作用+免疫介导损伤 +多种细胞因子 、III、型变态反应均可能参加, 型为主,出血:血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、凝血机制异常 休克 : 原发性,病程第37天,少尿期前发生,主要为血管通透性增加、血浆外渗导致低血容量性休克 继发性-少尿期后发生,与大出血、继发感染、多尿期水电解质失衡等有关。 急性肾功衰竭:肾血流不足、肾实质损伤、间质水肿、肾素-血管紧张素激活等。,二、病理生理变化机制,并发症,腔道出血: 消化道、呼吸道、
12、泌尿生殖道 中枢神经系统:病毒性脑炎、脑水肿、出血 肺水肿:ARDS 、 急性左心衰竭 继发感染: 肾破裂: 心、肝受损:,分型,实验室检查,血常规 类白血病反应 异型淋巴细胞 血小板减少 尿常规 尿蛋白 红细胞 管型 膜状物 血生化 肾功能、肝功能、酸碱电解质紊乱 凝血功能 高凝期、消耗性低凝期、纤溶亢进期 免疫学 特异性抗原抗体 其他 ECG,HFRS Antigens in Mouse Lung and in Vero E6 Cells,肾综合征出血热,诊断,流行病学资料: 三主征:发热中毒症状、充血出血外渗表现、肾损害 5期经过: 发热-低血压休克-少尿-多尿-恢复 实验室检查:异淋、
13、血小板减少、蛋白尿、病毒标志,鉴别诊断,早期:败血症、伤寒、钩体病、痢疾等 腹痛:急腹症等 皮肤淤点淤斑:血小板减少性紫癜 蛋白尿:急性肾炎 出血:与溃疡病、支扩、结核鉴别 ARDS:其他原因引起者,Question and answer - 2,你的初步诊断? 肾综合征出血热 病史/流行病学资料是否还有需重点了解补充的部分? 季节、生活环境(老鼠)、外伤 实验室检查需重点注意哪些方面? 血小板、尿蛋白、病原学 病情观察中要特别留意哪些环节?,病例分析 - 实验室检查,入院后检查: 血常规:WBC 18.6 109 /L,N 82%,PLT 62 109 /L, 尿常规:WBC少许,RBC(
14、+),Pro(+), 血生化:ALT 126 U/L, Cr 97 mmol/L, BUN 9.6 mmol/L 肺部CT:肺部感染并胸腔少许积液 血培养待报,病例分析 - 病情及诊疗经过,入院后治疗:三代头孢(加酶抑制剂)联合喹诺酮类抗感染,利巴韦林1g /d 抗病毒,护胃,降温对症,液体总量2000 ml/d左右, 包括低右500 ml, 监测生命体征和尿量。 入院后第2天(病程第5天),体温渐下降至正常,但病人自觉症状无改善, 24小时尿量约300/ml,监测中血压最低至60/40 mmHg,入院后第3天(病程第67日)尿量减至无尿,对利尿剂无反应。病人出现频繁恶心呕吐,血便,烦躁,库氏
15、呼吸,血钾、BUN及Cr显著升高。,控制液体量:尿量+500,护胃,三代头孢抗感染,血液透析,隔日1次 透析治疗2次后尿量渐增加,水肿减轻,共透析3次, 病程第12日(已停止透析2天),24小时尿量约2000 ml,凌晨2时许患者突感呼吸困难,出现神志模糊,值班医生梦中被叫醒 假设你是值班医生,你如何分析此时的病情变化,怎样处理?,病例分析 - 病情及诊疗经过,病例分析 - 病情及诊疗经过,当值医生考虑患者颅内出血,给予甘露醇静脉推注,同时叫醒二线上级医生 二线医生查体,病人端坐点头呼吸,双肺满布哮鸣音,心率110次/分 给予吸氧,强心、利尿,患者病情缓解 此后尿量最多至5000 ml/d,约
16、一周后尿量渐恢复至1500 2000 ml/d,自觉无明显不适,生化指标正常出院。 该病人当时用甘露醇是否恰当?,治疗,原则 三早一就:早诊断、早休息、早治疗,就地治疗 综合治疗 早期 抗病毒,预防低血压休克 中晚期 针对病理生理对症治疗,发热期 控制感染、改善中毒症状、预防DIC,一般治疗:休息、高热量、高维生素半流汁 液体疗法:补充足够的液体和电解质、10002000毫升/日,34日 肾上腺皮质激素:氢化可的松或地塞米松,34日 抗病毒:ribavirin 1000 mg/day, 或 - 干扰素100万单位/day, 34日 预防DIC:丹参、低右, 高凝状态时低剂量肝素,低血压休克期,补充血容量: 早期、快速、适量 晶、胶结合 常用平衡液、低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白 补液量一般不