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1、机械通气人机对抗的原因与对策,湖南省人民医院呼吸科 李文朴,人机对抗,指呼吸机的呼吸周期与患者不协调 呼吸机呼吸周期四阶段 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程,人机对抗的原因,患者因素,为最常见因素 见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞 频繁咳嗽、疼痛、烦躁,与机械通气相关的原因,人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管 ,与机械通气相关的原因,呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机故障 气源、氧源故障 呼吸机管路故障,人机对抗的不良影响,大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延
2、误撤机 延长住院时间 增加医疗费用,人机对抗的识别和处理,分析呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线,人机对抗吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）,无效触发,无效触发的原因,触发灵敏度的设置 触发类型 压力触发 流量触发 触发值大小,无效触发原因呼吸机辅助水平的增大,呼吸机辅助水平与呼吸中枢驱动,无效触发的原因 内源性PEEP的形成,双触发,吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早,误触发,触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动,吸气触发阶段人机对抗的对策,改善人机
3、协调性 尽量应用流量触发 尽量降低压力支持水平 外源性PEEP的应用,人机对抗 吸气阶段,吸气流速设置 压力上升时间设置,人机对抗吸气流速问题,见于容控通气模式 吸气流速的大小 流速波形 递减波优于方波,人机不协调吸气流速小,scooped-out,人机不协调吸气流速过大,人机协调性吸气流速的设置,峰流速的设置 偏小 压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大 峰压报警 峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形,人机对抗压力上升时间问题,见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 间接调节吸气峰流速大小 改善呼吸功,压力上升时间对呼吸功的影响,人机不协调压力上升时间,设置偏
4、大,设置偏小 压力过冲（overshoot） 过早切换,压力上升时间的设置,人机对抗吸呼切换（cycle）阶段,切换偏早 切换偏晚,偏晚,晚,晚,早,人机对抗呼气切换的设置,切换偏早 双触发 呼气时出现两个呼气流速波形 切换偏晚 主动呼气 pressure spike 正确设置 患者肺部病理改变 呼吸机波形,人机对抗呼气阶段,内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生 呼气时间的缩短 吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步,内源性PEEP的识别和测量,内源性PEEP的处理,增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP 改善触发,患者因素的对策,气道阻塞或分泌物过多:
5、为机械通气中最常见的并发症。对气道阻塞患者首先应予畅通气道,解除阻塞,加强湿化和吸痰等气道管理。 对高热或通气量需求较大的患者,可适当加大湿化,防止气道脱水、分泌物干结、痰痂形成。 对分泌物过多者,除加强抗感染和增加吸痰次数外,还需注意是否存在因导管变形狭窄或气囊问题造成的分泌物反流。,神志清醒的患者,对机械通气表现出恐惧和焦虑,情绪不稳定，疼痛以及对气管插管不耐受而出现人机对抗,此时向患者多作解释,使其放松并配合治疗,同时适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗,促进顺行性遗忘,对ICU病房实施机械通气的患者非常必要。在镇静方案中,需控制镇静深度和使用时间,维持Ramsay评分在34分。,一般每天中断
6、或减少持续注射镇静剂（每日唤醒）,可以明显缩短机械通气的时间和ICU住院时间,如过度抑制自主呼吸, 痰液引流差, 就会延长机械通气的时间。,支气管痉挛 大多数发生在COPD患者,由于感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足,使气道阻力和呼吸做功增加、机体缺氧,导致呼吸肌疲劳,呼吸运动不协调,呼吸浅快,从而发生人机对抗。应及时给予支气管扩张剂。,从临床治疗效果来看,局部使用2 - 受体激动剂起效作用最快,一般515 min可使气管痉挛得到明显缓解。但必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行,否则药效大为降低。 严重时可改用压力控制型通气模式,适当加 大FiO2。,气管导管固定不妥： 可使导管下滑到一侧
7、支气管,形成单肺通气,对侧肺不张；亦可使气管导管意外脱出。通常发生在躁动、抽搐或老年有牙缺失且经口插腔管不易固定的患者。可予适当退管或插入导管调整至正常部位,恢复双肺通气。同时应加强对导管的固定,使其保持适当位置和深度。,持续高热、严重感染或代谢性酸中毒: 由于机体消耗增大,代谢加快,在机械通气过程中未及时相应增加通气量,造成通气相对不足的结果。应需要适当提高通气量，同时积极处理控制病因。但须注意并发气压伤的危险。也可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气,当血O2 明显上升及CO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机对抗的发生。,机械通气过程中呼吸机通气模式和相关参数的调整是一个动
8、态过程,原则是机械通气随时都能适应患者的需要。反复查验动脉血气有助于呼吸参数的调整。,气胸 为机械通气中危急严重的并发症。其发生 与潮气量过大,气道压力过高,患者的肺顺应性差及慢性肺部病变（尤其是COPD)有关。一旦气胸形成,患侧肺脏受压,气道压力迅速上升,临床表现为严重人机对抗和低O2 血症。,气胸病情危急时可直接穿刺排气,行闭式引流,促使肺复张。对COPD、肺顺应性差（ARDS)、气道严重阻塞或肺实质广泛病变的患者,可采用低容限压控制性通气的肺保护策略,以减少气压伤的发生。,急性肺水肿: 冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高压性肺水肿；而有机磷中毒,表现为高渗透性肺水肿。因此,若加强对原发病
9、和诱因治疗后,仍未能改善缺氧时,可考虑加用PEEP ,以提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿。,机械通气中要重视加强对冠心病心力衰竭的原发病治疗。心功能不全者应控制补液总量与滴速，CVP监测，防止医源性肺水肿发生。,对于由原发病如颅脑损伤、急性中毒等引起的患者抽搐痉挛可短期使用镇静肌松剂,以减少人机对抗。,但须注意的是,危重患者大多数意识水平下降,不能有效沟通或表达他们的主诉,其惟一的方式是通过与呼吸机的抗争,因此,发生人机对抗时不要简单地使患者镇静,只有在排除发生人机对抗致命性原因的情况下,如经适当处置,呼吸仍不同步,才可考虑使用肌肉松弛药物,消除患者自
10、主呼吸 ,使用人工机械控制呼吸,从而提高其通气效率。,镇静、肌松治疗病人由于处于嗜睡、制动状态,有时人机对抗仅表现为心率增快、血压升高,血氧饱和度下降,遇此种情况应注意识别并积极寻找原因,针对病因处理。以上原因及表现如未正确认识并解除, 则可能导致治疗上的失误，必须予以重视。,如果无上述原因而发生通气不足,要警惕呼吸机隐性漏气的可能,最常见的是呼吸机软管隐性破损或接头处半松脱漏气,一旦证实,应立刻更换软管或封紧接头。, 勿只顾寻找人机对抗原因 首先一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器,同步性是反映呼吸机性能的一个重要方面,不仅与触发形式和触发水平有关,也取决于吸气阀开启的时间,即呼吸机的反应时间。临床上如条件许可,最好选用同步性能好的呼吸机。,人机不协调处理流程,人机对抗,严重通气障碍或低氧？,YES 简易呼吸器,NO 保证通气氧供,呼吸机,管路,患者,
