《{医疗培训讲义}医疗安全不良事件管理培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《{医疗培训讲义}医疗安全不良事件管理培训（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、规范管理 医疗安全不良事件,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件处置,二,医疗安全不良事件报告,一、医疗安全不良事件解读,（一）为何报不良事件？,医疗过程各类治疗风险并存 没有副作用的治疗没有治疗作用,雅典娜女神,雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。,一、医疗安全不良事件解读,隐藏水里的 八分之七,医疗安全不良事件,八分之一,我们的工作减少八分之七=杜绝八分之一,（一）为何报不良事件？,一、医疗安全不良事件解读,数据1 国际医疗纠纷问题,1999年美国国家医学研究所(Inst
2、itute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出： 美国每年死于医疗疏失的人数4,00098,000人左右，直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；,数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128,导致死亡： 2040万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 位列死因：十大死因的第八位 造成伤害： 150万人 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。,一、医疗安全不良事件解读,医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约 12万件，平均每人产生0.171（u. s. De
3、pt. of health & Human services） 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约 1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999）,经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。,梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点,美国,数据2 国际医疗纠纷问题,一、医疗安全不良事件解读,降低医疗风险、提高医疗质量,冰山理论,医疗质量安全现状要求加强管理,八分之七,八分之一,一、医疗安全不良事件解读,WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
4、,（二）各国高度重视不良事件报告,数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年国 外 不良事件 发 生 率,年度卫生事业费损失290亿美元 患者死亡：占死因第8位 其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残,等级医院评审 国标：A类30例/100床 军标：20例/100床,一、医疗安全不良事件解读,（二）各国不良事件报告模式,各国不良事件报告系统比较,起 步 晚,（三）不良事件概念,一、医疗安全不良事件解读,一、医疗安全不良事件解读,诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医
5、疗纠纷或缺陷的因素及事件,2.解放军总医院概念 指在医院运行和临床诊疗活动中,可能影响病人的,影响医务人员的,人身、心里、工作适应度的因素及事件,正常运行的因素和事件,影响医疗工作的,（三）不良事件概念,一、医疗安全不良事件解读,（四）医疗不良事件包括内容,药品类不良事件,器械类不良事件,感染类不良事件,治疗类不良事件,医疗安全不良事件,（五）不良事件报告方式,一、医疗安全不良事件解读,（四）我院不良事件报告方式,一、医疗安全不良事件解读,级事件（警告事件）,级事件（未造成后果事件）,级事件（隐患事件）,非预期的死亡 非预期的永久性功能丧失,因诊疗活动造成病人机体与功能损害 因工作造成医务人员
6、机体与功能损害,对病人有轻微后果，可康复 对医务人员有轻微后果，可康复,及时发现错误未形成事实 有发生不良事件的隐患,强制上报事件,鼓励 上报 事件,（五）不良事件分级,一、医疗安全不良事件解读,级事件（不良后果事件）,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件处置,二,医疗安全不良事件报告,（一）报告不良事件的方式,二、医疗安全不良事件报告,电话报告医务部,特殊情况怎么报告？,补报不良事件报告表,医疗质量控制科,发现 医疗不良事件,事件发现人 或责任人,科室负责人,、 级事件,、 级事件,即刻 电报,护理类 事件,医疗类 事件,安全类 事件,院总 值班室,医务部 值班室,护理部
7、,采取有效措施 防止不良事件扩大,24H 网报,医疗不良事件 报告系统,统筹分配 原因分析,医疗不良事件 管理系统,医疗质量控制科,5日内网报,（二）报告不良事件流程,二、医疗安全不良事件报告,全员报告,实时监控,专科处置,督促整改,报告系统,处置系统,管理系统,（三）网络报告不良事件,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,非预期重返手术室、住院、ICU 管路脱落、严重并发症、超长住院 医疗沟通不良 治疗不配合 潜在纠纷、高风险患者,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,压疮 破溃 液体外渗 私自外出 误吸（咽、食）,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全
8、不良事件报告,全院报告前五,输血反应 待检时间长 报告延迟 服务态度差 造影剂过敏,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,输液反应 药物过敏 药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症 患者自带药管理不当 药局缺药,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,设备机器故障 设备条件设置错误 耗材质量不合格 耗材供应不及时 耗材使用不便,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,公共设施服务（通道、标识） 营养膳食质量差、供应不及时 治安（偷窃、血霸） 标本运送（不及时、混淆） 患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）
9、,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,跌（晕）倒 坠床 院内感染 刺伤事件 烧烫伤事件 不满事件,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,全院报告前五,术中针刺伤 穿刺针刺伤 接触传染源 患者（家属）纠纷高危 患者（家属）影响医疗,1.职业医务、律师、教师等 2.经济极度困难 3.期望值过高 -,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,问题,典型案例,1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。 2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注
10、射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。,1. 手术风险评估不充分 2. 术中操作不规范 3. 术后护理不当 ,严重 事件,（五）典型不良事件,二、医疗安全不良事件报告,二、不良事件报告情况,（五）典型不良事件,3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。,严重 事件,二、不良事件报告情况,严重 事件,4.温州网4月10日讯
11、(记者 温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。,5.2013-05-23大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属AB血型，女病人属A血型，“平时A血型可以捐给AB血型，当时救人心切，将两种概念混淆。,（五）典型不良事件,二、不良事件报告情况,（五）典型不良事件,二、不良事件报告情况,（五）典型不良事件,不良事件培训少 贴近临床沟通少 定向服务关注少,（六）不良事件报告少的原因分析,二、不良事件报告情况,不良事件不理解 报告意识差 数
12、量少质量低,医生、护 士 技师、实验员 保洁、维 修 等各类人员,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件改进,二,医疗安全不良事件报告,三、医疗安全不良事件改进,（一）建立常态化管理,1.建立常态化报告指标 2013年度，每百张床位年报告20例，军队标准； 2014年度，每百张床位年报告30例，国家标准； 2015年度，每百张床位年报告30例，手术、重症科室权重1.2、内科类1、普通科室0.8；,（二）定期通报不良事件报告情况,外 科 临 床 部,督促补报,优质科室,挖潜 科室,三、医疗安全不良事件改进,三、医疗安全不良事件改进,（三）关注典型事件并深度分析,以感染事件为例,
13、（三）关注典型事件并深度分析,2014年科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共388例，分为三类： 1.皮肤感染破溃、压疮289例； 2.医务人员疑似感染的58例，其中：刺伤事件47例，感染风险高；医务人员接触传染源11例，包括梅毒阳性患者5例、乙肝患者1例、血液/药液/痰液溅入眼内各1例、疥疮患者1例； 3.患者安全事件42例，其中：患者术后感染26例；患者入院发热、感染16例，包括肿瘤晚期患者发热4例。,三、医疗安全不良事件改进,2014年度手术事件中51.32%手术的切口，有感染事件,2014年48例非预期再次手术36%腹腔感染、伤口感染等感染事件,三、医疗安全不良事件改进,2014年
14、231例重返住院中48.92%的伤口愈合不良、发热等感染事件,三、医疗安全不良事件改进,2014年死亡患者中有15%的肺部感染等诊断的感染事件,（三）关注典型事件并深度分析,三、医疗安全不良事件改进,（四）监测感染不良事件漏报,上周（3月9-15日）-13例术后感染未报告,二、不良事件报告情况,护士操作不规范,不执行手卫生,抗菌药物使用,无菌器械不合格,陪护多,未落实制度和工作流程,诊疗过程繁杂,换药室未消毒,免疫力低,吸烟史,术中操作不规范,术后换药不规范,糖尿病,无收费依据，重复使用器械,鱼骨刺图分析,（五）深度分析,三、医疗安全不良事件改进,根因 分析 与 品管圈,（五）定 期 分 析,
15、三、医疗安全不良事件改进,监管 部门,典型事件： 手术感染、有创操作（插管）感染等,（六）开展品管圈活动,三、医疗安全不良事件改进,（七）修订制度流程,手术中,手术后,麻醉,镇静治疗,术中疑难情况处理 术中决策与管理 器官移植手术 手术标本处理 书中输血 手术物品清点,术后处理 手术记录 手术部位感染预防 意外处置,麻醉计划 麻醉知情同意书 麻醉监测 麻醉后复苏 场地设置,中深度镇静治疗 风险评估 镇静药物使用,手术前,手术申请 手术审批 术前评估 告知与知情同意 病房准备 手术室准备,原流程,三、医疗安全不良事件改进,手术部位标记 由术者在术前1天进行标识, 护士、家属参与, 未行术前手术部位标识，不得进入手术室。,手术安全核对 “签署手术安全核对表”,术前评估 术后观察,标准化,（七）修订制度流程,三、医疗安全不良事件改进,三、医疗安全不良事件改进,PDCA有标准可循，进化到SDCA,P,A,D,S,C,D,C,A,SDCA代表意思 S：标准 D：执行 C：检查 A：改善行动,PDCA代表意思 P：计划 D：执行 C：检查 A：改善行动,
