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1、师级医院“三好一满意”活动考核指标表单位名称（印章）：活动内容序号考核指标(单位)标准2016年完成情况备注一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”深入预约诊疗服务精细化管理工作1每天为患者提供预约诊疗服务的时间（小时）82门诊普通号源开放预约率（%）100%3专家号源开放预约率（%）50%4三级医院月平均实际预约率（%）40%5三级医院月平均复诊预约率60%6三级医院口腔检查月平均复诊预约率（%）80% 7三级医院产前检查月平均复诊预约率（%）80% 优化医院门急诊环境和流程8挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间（分钟）109使用 “先诊疗，后结算”模式患者数
2、占就诊患者数比例（%）10%10超声自检查开始到出具结果时间（分钟）3011大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间（小时）4812血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间（分钟）3013生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间（小时）614细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间（天）4815术中冰冻病理自送检到出具结果时间（分钟）30广泛开展便民门诊服务16是否开展双休日及节假日门诊是17是否提供24小时门诊挂号服务是18二级医院：开展优质护理服务的病房覆盖率（%）60%19全院护士数量是否能够满足临床护理工作需要20临床一线护士占全院护
3、士比例（%）95%21病房实际护床比0.422病房每名责任护士平均负责患者数量（个）823护士每班书写时间(分钟）30推进同级医疗机构检查检验结果互认24医学影像互认项目25临床检验生化互认项目至少21项，包括：钠、氯、钙、磷、镁、葡萄糖、尿酸、尿素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。26临床检验免疫互认项目至少13项，包括：乙型肝炎表面抗原（基于确证基础上）、丙型肝炎病毒抗体(抗HCV) （基于确证基础上）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）（基于确证基础上）、梅毒抗
4、体（特异）（基于确证基础上）、乙型肝炎病毒DNA、丙型肝炎病毒RNA、结核分支杆菌DNA、 沙眼衣原体DNA、淋球菌DNA、巨细胞病毒DNA、甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）。27临床微生物互认项目至少7项，包括：细菌涂片检测、真菌涂片检测、结核分枝杆菌涂片检测、细菌鉴定（常见需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌检测(MRSA、MRS)、血液或相关体液培养、肠道病原菌培养及鉴定。28临床血液互认项目至少8项，包括：血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度。- 7 -志愿服务活
5、动29二级医疗机构组织志愿者服务量（人次小时/年）2000深化城乡对口支援工作,提高团场医院服务能力30对口支援任务完成率（%）10031派驻医务人员到岗率达(%)100%32派驻医务人员月度考核完成率(%)90%33受援专科平均住院日较上一年度下降(%)未定34受援专科住院人数较上一年度同期增长(%)未定35受援专科出院人数较上一年度同期增长(%)未定36受援专科门诊量较上一年度同期增长(%)未定37受援医院开展适宜新技术数量每年2项38受援医院所在团场职工居民在师外二级以上医疗机构就诊率(%)小于10%或较上年度下降。推进平安医院创建活动39二级以上医院是否设立医患关系办公室或指定部门统一
6、承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制是40二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率（%）90%二、加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗卫生服务质量，努力做到“质量好”落实医疗质量和医疗安全核心制度41法定传染病报告率（%）100%42医疗质量安全事件报告率（）90%43药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率（）100%44院内急会诊到位时间（分钟）1045急诊留观时间（小时）4846急救物品完好率（%）100%47合格病历率（%）90%48平均住院日（天）1549择期手术患者术前平均住院日（天）350病床使用率（%）85-93%51病床周转次数（次年）1952基础
7、护理合格率（%）90%53危重患者护理合格率（%）90%54医疗器械消毒灭菌合格率（%）100%55手术安全核查率（%）100%56术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率（%）100%57普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例（%）60%严格规范诊疗服务行为，认真落实临床路径、临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章规范58医院开展临床路径管理的病种数量（个）559符合进入临床路径标准的患者入组率（%）50%60符合进入临床路径标准的患者入组后完成率（%）70%61入出院诊断符合率（%）95%62手术前后诊断符合率
8、（%）95%63临床主要诊断、病理诊断符合率（%）60%64CT检查阳性率（%）70%65MRI检查阳性率（%）70%66大型X光机检查阳性率（%）70%67急危重症抢救成功率（%）80%68治愈好转率（%）90%69清洁手术切口甲级愈合率（%）97%70清洁手术切口感染率（%）1.5%71麻醉死亡率（%）0.02%72处方合格率（%）95%73医院感染现患率（%）10%74医院感染现患调查实查率（%）96%75全年临床化学室间质评pt值（%）80%76全年血液学室间质评pt值（%）80%77细菌室间质评全年鉴定正确率（%）80%78药品收入占医疗总收入比例（%）45%79二级综合医院抗菌药物
9、品种数量（种）3580精神病医院抗菌药物品种数量（种）1081妇幼保健院抗菌药物品种数量（种）4082头霉素类抗菌药物品规数量283同一通用名称药物注射剂型最多的为几种2严格规范诊疗服务行为，认真落实临床路径、临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章规范84同一通用名称药物口服剂型最多的为几种285医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型品规数量（个）586医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物注射剂型品规数量（个）887碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规数量（个）388氟喹
10、诺酮类抗菌药物口服剂型品规数量（个）489氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规数量（个）490深部抗真菌类抗菌药物品种（“一品两规”）（个）591医疗机构抗菌药物供应目录调整周期(年)192二级以上医院抗菌药物目录每次调整后是否向兵团卫生局备案是93住院患者抗菌药物使用率（%）60%94门诊患者抗菌药物处方比例（%）20%95抗菌药物使用强度DDD值4096I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（%）30%97住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前的时间范围(小时)0.5-298I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间(小时)2499接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）30%100门
11、诊输液人次占门诊总人次比例（%）101住院患者人均住院费用（%）102门诊患者人均门诊费用（%）医疗技术临床应用103医疗机构开展的二类及以上医疗技术准入率（%）100%加强临床用血管理104是否开展自体血回输技术是105开展成分输血比例（%）85%106输血适应证合格率（%）90%三、加强行风教育，大力弘扬高尚职业道德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”继续加大行风教育力度107贯彻落实医疗机构从业人员行为规范，医务人员知晓率（%）100%108医德考评制度是否建立是109医德考评制度是否进一步细化工作指标和考核标准110深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，教育覆盖面(%)100%坚决查处不正之风111对投诉举报及时办理率(%)100%加强廉政风险防控机制建设112是否开展廉洁风险防控机制建设100%二级以上医院和妇幼保健机构四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”二级及以上医院113是否开展患者满意度调查和出院患者回访活动100%二级以上医院
