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1、急性有机磷农药中毒 诊治新进展,北京 100039 军事医学科学院附属307医院 (全军中毒救治专科中心),我国每年约有近10万吨有机磷农药供应市场,同时约有近10万人次的急性有机磷农药中毒(AOPP)病例。其死亡率平均为10%左右1。现通常按急性胆碱能危象(ACC)、中间型综合征(IMS)和迟发性神经病(OPIDP)来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。,ACC IMS OPIDN,AOPP,M N CNS,ChE,Instruction of AOPP,AOPP,ChE,ACh,头痛、头晕,烦躁、不安,语言不清,神志障碍,呼吸循环衰竭,M样症状,多数腺体分泌亢进,多数平滑肌
2、收缩增强,N样症状,肌无力、肌颤,呼吸困难,有机磷农药中毒症状与体征,有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断(一)诊断的重要依据1、接触史2、典型中毒症状和体征 瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和神志改变。3、专项化验检查(二)鉴别诊断,诊断要点,1)OP接触史 2)典型症状和体征(M、N、CNS); 3)化验检查 A、全血胆碱酯酶活力测定; B、OP测定; C、尿中OP分解产物测定。 4)阿托品实验性治疗 5)特殊大蒜臭气味,AOPP患者有轻度M样症状和CNS症状者,全血ChE活力在50%70%,列为轻度中毒; 一旦出现肌颤,全血ChE活力在30%50%,属中度中毒; 如发生神志不清、
3、昏迷及呼吸抑制者,全血ChE活力一般在30%以下,则为重度中毒。,混配农药中毒是当前AOPP救治中一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点:1)病史:应尽量将毒物瓶及商标说明找到,以便了解毒物性质等。2)临床表现及体征:如病人除有AOPP的临床表现外,还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等,还应考虑有否有机氮类农药杀虫脒中毒等。3)毒检结果。 易与有机磷农药混配的农药有:氨基甲酸酯类(呋喃丹、西维因、涕灭威等)、拟除虫菊酯类(溴氢菊酯(敌杀死)、杀灭菊酯(速灭杀丁)等)和有机氮类(杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒)等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外,后者体表或呕吐物一般有蒜臭味
4、,而其它类农药一般无蒜臭味。,有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表,AOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表,A O P P 救 治,AOPP急救治疗主要有以下几个环节:1)清除毒物:如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。2)解毒:目前尚未发现有效的解毒剂。3)使“中毒酶”复能:如复能剂。4)阻断乙酰胆碱合成或释放:迄今尚未发现这类药物。5)阻断乙酰胆碱对受体的作用:抗胆碱能药。6)对抗中毒症状:对症治疗药物。 现在救治中能做到的有1)、3)、5)、6)。,抗胆碱能药,用于AOPP的抗胆碱药有3类:1)周围作用较强的抗胆碱药:阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等;2)中枢性抗胆碱药:东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开
5、马君和盐酸戊乙奎醚等;3)茄科植物。,抗胆碱能药用于AOPP病人的首次用量(mg)*,阿托品用药原则,与复能剂配伍使用:在应用阿托品时,忽视了正确使用复能剂,包括使用复能剂不及时,复能剂剂量不足、使用方法不当(一开始就静脉点滴)都会造成体内中毒酶不能得到必要量的恢复,乙酰胆碱将持续体内积聚,此时不得不频繁地应用阿托品和乙酰胆碱竞争胆碱能受体,以消除中毒症状,阿托品用量稍减少就会出现所谓的“反跳”,最后导致阿托品用量过大,甚至中毒。反之,如能早期、足量、合理地使用复能剂,只要功能性胆碱酯酶有部分恢复,体内积聚的乙酰胆碱就可以大量减少,阿托品的用量就可以大幅度减少,同时也不易出现“反跳”,甚至呼吸
6、肌麻痹。复能剂的使用一般选用氯磷定,轻度中毒使用12天,剂量35克;中度中毒和重度中毒氯磷定使用35天,剂量第一天10克分做10次给药,第25天剂量为每天46克2。,早期、足量、快速给药,急性有机磷农药中毒常长病情凶险,发展快,如不能及时、正确抢救,常导致死亡。引起死亡的原因有:1)呼吸中枢抑制;2)支气管痉挛合并呼吸道分泌物过多;3)血管扩张、血压下降、循环衰竭;4)膈肌和肋间肌麻痹,致使呼吸衰竭;5)中枢性的剧烈惊厥导致通气换气功能障碍。足量用药不等于过量、大量用药。所谓足量即为阿托品剂量能迅速较好地对抗M样症状,并出现阿托品化征,这样既可以取得良好疗效,又可避免阿托品过量或中毒。,阿托品
7、化的主要指标有1:口干、皮肤干燥、面色潮红;心率在100次/分左右;体温略高(37.337.5);小躁动。 出现下列症状体征时,要考虑阿托品过量或中毒:中枢神经系统兴奋症状,如:谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷;心率120次/分;体温3840;瞳孔由大变小;肺罗音复现;面色由红变白;阿托品减量或停药后症状好转。 阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品,密切观察病情变化。待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制,呼吸衰竭是其死亡的重要原因。,阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表,东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法见表2。,表2
8、抗胆碱药用于AOPP首次用量 - 中毒程度 东莨菪碱(毫克) 山莨菪碱(毫克) 樟柳碱(毫克) - 轻度中毒 0.3 10 3 中度中毒 0.5 / / 重度中毒 24 / / - 注:两药伍用时剂量减半。,解磷注射液,2ml/支含 阿托品:3mg 苯那辛:3mg 氯磷定:400mg,组成成分,解磷注射液的用法与用量*,ChE复能剂4,目前常用的复能剂有:氯磷定(PAM-Cl)、解磷定(PAM-I)、甲磺磷定(P2S)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)等。 常见肟类复能剂性能详见表3。,表3 常见肟类复能剂性能比较表,- 药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷 - 分子量 172.6
9、264.1 359.2 446.2 含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0 毒性(小鼠LD50 静注毫克/公斤) 12611 17959 12910 726.7 水中溶解度(%) 50 5 25 33 给药方法 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易 血中半衰期(分钟) 61.8 54.0 108.6 126.4 重活化作用 + + + + 阿托品样作用 + + + + 副作用 + + + +(肝毒) -,常用肟类重活化剂首次剂量(g),一般认为复能剂在体内血药浓度为4微克/毫升才能达到复能效果3。 肟类药物有四种特性: 一可使磷酰化ChE
10、恢复活性和有部分抗胆碱作用; 二对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定直接对抗作用; 三是过量可引起正常AChE活性和呼吸肌的抑制; 四对有机磷农药可有直接解毒作用。 该类药早、足、快地使用,可使阿托品用量明显减少,防止阿托品过量或中毒。,硫胺(VitB1)能抑制氯磷定和解磷定从肾小管排泄,延长半衰期从而增加血药浓度,可作为常规用药。 解磷定一天内总量不宜超过12克。 氯磷定一次使用量不超过2.5克、一日使用量不超过1012克4。,实验研究结果显示氯磷定等肟类复能剂在人脑、膈肌及血等体外标本上对乐果抑制的ChE有复能作用5。,AOPP并发症的治疗,AOPP合并休克的常见原因及其处理:低血容
11、量性休克。其处理为抗毒治疗的同时积极补充血容量。补液以晶体为主,兼顾胶体。同时注意维持血液酸碱、电解质平衡。中毒性休克。它的处理除扩容外,应加强抗毒治疗,纠正酸中毒及低钾,适当应用血管活性药物及作用于微循环的药物(654-2、东莨菪碱等)或许能够奏效。心源性休克。有资料提示,有机磷毒物可引起中毒性心肌病变,导致心肌收缩力减弱和冠状动脉供血不足而继发心衰。 此时,除上述治疗外,重点在于控制心律不齐,适当给予洋地黄类强心剂,并给予心肌营养药,如ATP、辅酶A、极化液等。,有机磷毒物对脑组织有毒性作用,一出现下列征象即可降颅压治疗:有脑水肿的征象;长期昏迷;心肺复苏后,呼吸、心跳已恢复,但仍昏迷;经
12、鉴别诊断为阿托品过量中毒。 防治脑水肿措施有:脱水利尿。常选用20%甘露醇或25%山梨醇250毫升快速静滴,1530分钟滴完,每68小时1次。或速尿2040毫克,静注,每天23次。注意水、电解质平衡。使用肾上腺皮质激素。地塞米松大剂量短程治疗,每日3060毫克,分数次静脉给药。低温疗法。给氧。应用止惊药物。常用止惊药物有地西泮1020毫克,静注,不用巴比妥类以免增加呼吸抑制。保护脑细胞药物。如r-氨基丁酸、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等。,AOPP易合并肺部感染原因有:呼吸道分泌物增多,易于返流入肺;长期昏迷卧床,分泌物易于误吸入肺;呕吐物或洗胃液易于返流入肺;支气管痉挛,分泌物不易引流出体外;经大
13、量阿托品治疗后,支气管分泌被抑制,痰液干结,不易咯出。 其感染多为复合性感染,治疗原则为:首选静脉给予足量广谱抗生素;超声波雾化吸入抗生素、糜蛋白酶及解痉药(如氨茶碱、地塞米松);昏迷病人应及时吸痰,多给病人翻身拍背以利痰液引流,插管病人要特别注意插管后护理;已清醒病人鼓励多咳嗽、咯痰,并适当进食以增强抵抗力;保持大便通畅,必要时经肛门灌肠。,血液灌流(丽珠树脂罐)的适应症为:服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高;重度中毒合并肝功能不全;治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液灌流过程中,由于活性炭也可以吸附抗毒药物,故要适当增加抗毒药物的用量。,AOPP心脏损害的发
14、生率很高,在预防治疗上主要有以下几点:1)中毒者均常规作心电图;2)出现心律失常迅速处理;3)Q-T间期延长者静滴极化液及能量合剂,对已有心力衰竭者可选用正性肌力药物;4)注意发现心慌,胸闷等猝死的先兆征象,对心力衰竭基本控制、临床症状及体征消失者,由于ChE活力较低,广泛的心肌损害尚未得到完全恢复,尤其是传导障碍未能解除,对阿托品有一定依赖性,当受到某些刺激,如下床活动,用力排便就可加重心律失常,可再次诱发心力衰竭,甚至心脏骤停,所以应尽力减少上述刺激,保护心脏;(5)若发现猝死应立即心肺复苏。,AOPP洗消,通常彻底洗胃的指标为:1)用清水洗胃时,洗出液清澈,两人闻过公认无农药气味;2)用高锰酸钾溶液洗胃时,洗出液除清澈、无味外,其颜色与进胃时的颜色一致,即紫红色;3)如有条件,应测定洗胃液农药浓度,以测不到农药为准。 反复洗胃无时限规定。有些有机磷农药如敌敌畏存在胃肠血胃肠循环,故应定期反复洗胃。 首次洗胃液总量约需2万至3万毫升,对重症病人需保留胃管,以后每24小时洗胃一次,每次1千至5千毫升,直至上述标准为止。,常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液