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1、急性上消化道出血急诊诊治流程,宁夏医科大学总医院急诊科 马磊,急诊科特点-多界面的学科,人多 开放 轻重不一 各种病人 多项技术 时间依赖性强 ,EMD,消化科,呼吸科,外科,ICU,手术室,院前急救,保命是我们的第一任务,先开枪，后瞄准,急诊 判断 处理 诊断 治疗,门诊 诊断 治疗,固定靶射击与 双向飞碟,上消化道出血概述,急诊常见病之一 潜在危险大 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏
2、力、晕厥等不典型症状就诊 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治,哪些病人应当考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%） 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 ,轻与重我们知道吗？,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,他们多长时间死亡,即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天
3、至数月 数月至数十月,心源性猝死 窒息 大出血（内、外） 重症感染 肿瘤 免疫病,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估（即刻完成）,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表（Glassgow 评分）,急性血色素下降的结果,昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护,紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，
4、开放静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7,常规处理,急性失血的循环影响,处理原则保证灌注,大出血的紧急处置,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体复苏,输血指征,收缩压30 mm Hg) 血红蛋白120次/分）,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂（PPI）,病因明确之前
5、，可经验性联合用药9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流 促进凝血,控制损害 促进凝血,减少血流,促进凝血,大出血的紧急处置,生长抑素14肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用 机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗9,临床 应用,大出血的紧急处置,可迅速有效控制急性上消化道出
6、血，生长抑素静脉注射后 在1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min B. 预防早期再出血的发生 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,特点,生长抑素,大出血的紧急处置,生长抑素用法,用法,大出血的紧急处置,生长抑素类似物,血管加压素及其类似物,垂体后叶素： 0.2-0.4U/min 血管加压素 特利加压素,抑酸药物,PPI针剂 埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/h 奥美拉
7、唑: 80mg bolus 8mg/h 泮妥拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 H2RA 雷尼替丁 法莫替丁等,提高胃肠道内pH值 促进血凝块的形成，防止血凝块溶解 促进病变部位愈合,紧急处理中的其他药物,抗菌药物 喹诺酮类抗菌素 对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素 止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,二次评估病因评估,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断 全面查体 重点注意血流动力学状态、腹
8、部查体、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊 实验室和辅助检查 血常规、血型、肝功能、肾脏功能和电解质 、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声,询问病史注意事项,既往消化道疾病以及消化道出血病史； 此次发病时的消化道症状； 出血的特点； 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物； 对消化系统有影响药物的使用，如NSAID； 抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等； 生活习惯； 并发症； 其他相关病史等,鉴别诊断,误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管， 服某些药物 （如铁剂、 铋剂等） 和食物 （如动物血等） 引起粪便发黑 漏诊：部分患者出血量较大， 肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者
9、仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血,咯血 呕血,大便潜血阳性： 大于5-10ml/日 黑便： 50-70ml/日 呕血： 胃内储血250-300ml,出血量估计,二次评估,病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数=心率/收缩压,是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动
10、，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,二次评估,出血预后的评估,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,Blatchford评分（评分6分为中高危，6分为低危）,Child-Pugh分级（肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能） (A级6分；B级79分；C级1O分) 3分预后较好，8分死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,药物治疗,三腔二囊管,不是首选方法。 近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。 相对禁忌证包括充血性心
11、衰；呼吸衰竭；心律 紊乱；不能肯定出血的部位。 胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过 24小时，每6-8小时应放气一次。 常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管 粘膜坏死及心律失常。,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,治疗后再次评估,经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相
12、应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程 小结,患者，王某某，女，68岁，主因“反复呕血1年余，加重2天”就诊。以上消化道出血收住消化科，后以咯血转入我科。 患者，郑某某，女，74岁，主因“突发呕血3小时”就诊。床旁胃镜提示食管下段静脉出血，后死于急诊大厅。,病例分析,参考文献,1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 83
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