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1、高血压病的临床用药,1,【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。,第一节 概述,2,原发性高血压，约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致。 继发性高血压，约占5%10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。,高血压的分类,3,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过亿人，每年新增万人以上。 现有脑卒中患者余万，每年新发病万人，死亡
2、万人，其中的人有高血压病史。 冠心病患者约有万，有高血压病史。,流行病学调查,4,15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。 以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。,5,英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足 。,6,流行病学研究已经证明，造成心血管病上
3、升和年轻化趋势的主要原因是经济发展，生活改善所导致的不健康生活方式。 已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。 1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的月日定为“全国高血压日”。,7,危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。 高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、
4、抗高血压药物治疗。,8,正常血压的形成和影响血压的因素 形成血压的条件： 循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。 心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。 外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。 血压=输出量 x 总外周阻力,高血压形成与调节机制,9,生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出量； 心率； 外周阻力,10,动脉血压的调节 血压的神经调节 （1）压力感受性反射： （2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。 （3）中枢缺血反应：,11,神经调节,血压
5、的短期调节,12,压力感受性反射,动脉血压,颈动脉窦 主动脉弓,迷走神经 交感神经,心输出量 外周阻力 血压,13,化学感受性反射,氧分压 CO2 H+ ,化学感受器激活,心血管中枢兴奋,血压,血压明显下降时,14,中枢缺血性反应,生理条件下即发挥作用,脑部供血的轻微减少,动脉血压显著升高,原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一,维持脑部正常供血,15,体液调节,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 内皮素（endothelin, ET） 内皮细胞舒张因子（endothelium derived relaxing factor, EDRF） 缓激肽和血管舒张素 心钠素（atrial
6、 natriuretic polypeptide, ANP）,16,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,17,内皮素（endothelin, ET）,血管内皮细胞生成 作用最强的缩血管物质,18,内皮细胞舒张因子（EDRF）,血管内皮细胞合成与分泌 EDRF NO,EDRFGCcGMP细胞内游离Ca2+,血管舒张,抑制细胞增生,对抗缩血管物质,19,缓激肽和血管舒张素,缓激肽和血管舒张素已知的最强的舒张血管的物质,20,心钠素（ANP）,心房肌合成的一种多肽 排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量,21,肾脏对血压的调节,肾-血容量控制系统 通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压,血压的长
7、期调节,22,血压140/90mmHg(18.6/12.6kPa),原发性高血压(高血压病)：占90,继发性高血压 (症状性高血压)：占10,根据舒张压高度和损害的程度高血压病,轻、中、重度,一、二、三期,高血压（hypertension）,23,血压水平的定义和分类,分 类 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻） 140159 9099 临界高血压 140149 9094 2级高血压（中） 160179 100109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 临界收缩期高血压 140149 9
8、0,24,高血压病的治疗目标,对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。,25,1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案。 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。,26,一、改善不良生活习惯,控制血压,推迟动粥形成和发展,减少脑、心 肾并发症,降低死亡率延长寿命,控制体重 低盐饮食 限制饮酒 适当运动,血压
9、的控制,二、合理应用降压药,27,外周血管阻力 BP维持依赖于 心脏功能（心输出量） 血容量 降低外周阻力 降压药 减少心输出量,主要因素,正常血压的维持及降压药主要作用因素,28,（一）抗高血压药分类 1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利 3. 血管紧张素受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,抗高血压药的分类,29,5. 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢
10、抑制药：利血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（美多心安、倍他乐克） （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛,30,6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔,31,（一）利尿药,氢氯噻嗪,常用基础降压药 单独使用单用：治疗轻度高血压。 与其它降压药合用：治疗中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者,32,（1）初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压 （2）长期：血容量已恢复，仍有降压作用。 长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少Na，经Na- C
11、a 2+交换，使细胞内Ca 2+减少，血管平滑肌舒张 细胞内Ca 2+减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反应性下降，血管张力减弱，血压下降。 诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素，血管扩张，血压下降,基本机制：,限制钠盐提高利尿药的降压效果,降压作用温和、持久。,33,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,代谢型不良反应：主要为低血钾、高血糖，影响血脂代谢。 升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压。,不良反应：,补钾并和补钾药合用,合用受体阻断剂,34,临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症
12、高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,利尿剂使用注意事项,35,（二）影响肾素-血管紧张素系统抑制药,36,ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。 1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,37,作用特点 ACEI类药物 扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好 降压强而迅速，短期长期均有效。
13、防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。 降低AngII和醛固酮水平，水钠潴留。减轻心脏前后负荷，改善心功能。 改善高血压合并糖尿病患者肾功能 副作用小，不伴有心率加快。,卡托普利 Captopril，开搏通,38,1.发生率较低，病人耐受良好。 2.常见不良反应。 （1）咳嗽。此反应可能与缓激肽、P物质及前列腺素在肺内蓄积有关。 （2）过敏、味觉异常等。,不良反应,临床应用 一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者,39,依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性
14、代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。,依那普利（enalapril）,药理作用与机制,40,口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。,药动学与影响因素,临床应用与评价,41,因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。,不良反应和防治,42,氯沙坦（losartan） 1. 本品为血管紧张素（AT）受体AT1亚型拮抗药。AT受
15、体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。 2. AT受体拮抗药通过阻断AT与位于细胞膜上的AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。 3. AT受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成A及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。,血管紧张素受体阻断药,药理作用与机制,43,1. 进食不影响其生物利用度。 2. 可产生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相关依赖性，不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。 3. 长期用药的安全性有待进一步观察。,临床应用与评价,44,（三）钙拮抗剂,硝苯地平氯氮地平非洛地平,45,钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内 流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使 心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致 心肌收缩力降低、血管扩张。 按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷 胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙进 入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。,钙通道阻滞药,46,二氢吡啶类选择性作用于血管，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。 苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,47,钙拮抗
