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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断,合肥市第一人民医院急诊部 丁文联,1,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada流程 单一aVR导联鉴别WCT 特发性室速 总结,2,宽QRS心动过速的定义、分类,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 分类 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 室上性心动过速伴束支传导阻滞 室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物） 心肌缺血 心室肥大 宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律,3,宽QRS心动过速的机制,正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速,4,QRS相对较窄
2、间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导,5,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912） 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792）,6,病史的价值,作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速
3、 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD(抗心律失常药物)对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ） 病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912,7,体检的重点,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导,8,ECG的一般性分析-1,重点是寻找房室分离（VT时占2040） 同步描记12导联心电图 长
4、条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） P波数量少于QRS数量 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联,9,ECG长条记录有助于发现VA分离,10,VA呈2：1传导VT,11,VT时的心室夺获和室性融和波,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,12,心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：RBBB时电轴左偏（-90-60）或LBBB时电轴右偏（+90+180）高度提示VT；极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于VT QRS时限：有
5、一定参考价值，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析-2,13,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,14,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,15,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,16,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,17,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,所有胸导均无RS形 VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83:
6、1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,18,V1的“标准”形态,19,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,20,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别：,21,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83:
7、 1649-1659,22,23,宽QRS波心动过速（左室室速） 各导联QRS明显增宽，QRS电轴明显左偏，V1导联呈Rr型，V5、V6导联呈rS型。,24,宽QRS心动过速（室速） 各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏，V1-V6导联均以负向波为主，V1导联r波肥大，S波降肢出现顿挫，I、avL导联呈QR型。,25,26,束支折返性室速发作时呈LBBB型,27,食道心电图在室速诊断中的作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见明显的室房分离。箭头示P波。,28,如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge） Antunes等 提出3
8、步除外经旁路前传SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者 1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部） 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT 预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,29,房颤伴旁路前传,30,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发
9、室速多起源于左室间隔面,特发性室速的特殊心电图表现,31,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,32,LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,33,起源于右室流出道的VT,34,起源于左室流出道的特发性VT,35,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6
10、R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间 ！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少,36,起源于左室间隔面的特发性VT,37,左室特发性室速（左后分支室速） V1呈qR型 左偏 V6呈rS型（右束支阻滞型室速）,V1,V6,38,4.3Vereckei方案,第一步：有房室分离者，为室性心动过速； 第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动过速； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合，则诊断为室性心动过速； 第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt
11、）之比，Vi/Vt1者诊断为室性心动过速。,39,单一aVR导联鉴别WCT,第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,40,单一aVR导联鉴别WCT,41,单一aVR导联鉴别流程的优点,Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床
12、不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。,42,43,室速与室上速室内差传鉴别,44,室速与室上速差传鉴别（接上表）,45,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT） 额面电轴是否极度右偏 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速 是否为房颤经旁路前传 仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,宽QRS心动过速鉴别：总结（1）,46,总结,尤其要注意单一AVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用。 第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波40ms，为
13、VT，否则进行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,47,宽QRS波心动过速的处理原则,根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型 一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常均有效同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物。如心律平，胺碘酮等。 对血液动力学不稳定的心动过速，应立即予以同步直流电复律。 对怀疑或确诊为分支性室速，可试用维拉帕米或心律平治疗。 对无休止性发作而药物治疗无效的心动过速，也是同步电复律的指证。有条件者可行腔内电生理检查以明确心动过速类型以及进行射频消融术等根治性治疗。 对确诊为室速而药物治疗无效或有心脏性猝死危险者，可安装ICD。,48,谢谢！,49,
