第七节肿瘤课件

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1、临床执业医师,外科学部分,第七节 肿瘤,一、概论 二、恶性肿瘤,一、概论,（一）概念 （二）分类与病因 （三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,（一）概念,概念：肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动因子与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受生理调节，而是破坏正常组织和器官。根据肿瘤的形态学及肿瘤对人体的影响即肿瘤的生物学行为，可分为良性和恶性两大类。,（一）概念,恶性肿瘤病情凶险，易危及患者生命。 我国常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌；在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,（二）分类与病因,分类目的在于明确

2、肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案，并能提示预后。肿瘤的病因尚未完全了解，可能是环境与宿主内外因素交互作用的结果。 （1）良性肿瘤：不管来源，一般均称为“瘤”。 （2）恶性肿瘤：来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤常称母细胞瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等；但某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。,（二）分类与病因,肿瘤根据其组织及器官来源部位冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌等。 相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌、子宫颈鳞状细胞癌子宫颈腺角化癌等 根据细胞分化程度，分为高分化、

3、中分化及低（未）分化癌。,（二）分类与病因,（3）临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。（考点） 常见的如包膜不完整的纤维瘤，黏膜乳头状瘤，唾液腺混合瘤等。,（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,1.良性肿瘤 一般生长缓慢。表现为某局部肿块、无痛，多为外生性或膨胀生长，挤压周围纤维组织，形成纤维包绕，呈包膜样，可出现相应的压迫症状，彻底切除后不复发。 合并出血或感染时，可迅速增大，但均不转移。多无明显全身症状，少数出现疼痛、出血、溃疡、梗阻等症状。,（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,2.恶性肿

4、瘤 （1）恶性肿瘤的病理特点： 恶性肿瘤的发生发展过程：有癌前期、原位癌、浸润癌三个阶段，时间长短不一。 恶性肿瘤细胞的分化与去分化程度不同，其恶性程度亦不一。可分为高分化、中分化与低分化三类，或称、级。高分化细胞接近正常分化程度，恶性程度低。未分化显示高度恶性，核分裂较多。分化不仅表现在形态上的程度不一，而且表现在功能上的不同。（考点）,（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,恶性肿瘤细胞的生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。实际扩展范围较肉眼所见为大，局部切除后易复发。应适当扩大切除。 恶性肿瘤生长速度快。 恶性肿瘤可通过直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植等不同方式而转移。,（三）良、恶

5、性肿瘤临床与病理特点,（2）恶性肿瘤临床表现特点： 肿块浅表者可见或触及肿块：一般较硬，移动度差，无包膜。肿块生长速度较快。 疼痛：末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛。 溃疡：体表或胃肠道的恶性肿瘤生长快，血供不足而继发坏死，或因感染可致溃疡。常呈菜花状。,（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,出血：与体外相交通的恶性肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血；上消化道者可有呕血或黑便；下消化道者可有血便或粘液血便；肺癌可有咯血。 梗阻：肿瘤可致空腔器官受压阻塞，胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。 转移的症状：区域淋

6、巴结肿大，骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。癌性或血性胸腹水。,（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点,恶性肿瘤无特异性的全身症状，但可出现贫血、低热、消瘦、乏力等。 恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。,二、恶性肿瘤,（一）诊断方法 （二）分期与转移方式 （三）预防 （四）治疗,（一）诊断方法,诊断的目的在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性者应进一步了解其范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后。 1.病史特点： （1）年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上。 （2）病程：多数恶性者较短。,（一）诊断方法,（3）个人史及过去史： 有的癌有明显的癌前期病变或相关疾患的

7、病史。 个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业接触与暴露史。 有些肿瘤有家族多发史或遗传史。 淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热，或原因不明的较长期低热史。,（一）诊断方法,2.体格检查 全身体检：对于肿瘤转移多见部位如颈部、腹股沟淋巴结；对腹内肿瘤者肝及直肠指诊等均不可疏漏。 局部检查： 肿块的部位 肿瘤的性状 区域淋巴结或转移灶的检查 如乳癌检查腋下和锁骨上淋巴结；咽部肿瘤需自上而下检查颈部深群淋巴结；腹腔内脏器癌检查左锁骨上淋巴结；肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结。（考点）,（一）诊断方法,3.实验室检查 （1）常规化验：包括血、尿及粪便常规检查。 阳性结果可提供诊

8、断的线索。 （2）血清学检查：用生化方法测定人体中由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物质，如某些酶、激素、糖蛋白和代谢产物。 肿瘤标记物检测：,（一）诊断方法,酶学检查： 碱性磷酸酶（AKP）：肝及成骨细胞可分泌，故肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可增高。 酸性磷酸酶：由前列腺分泌，前列腺癌的可见血清内增高，如前列腺癌骨转移时则酸性及碱性磷酸酶均可增高。 乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤可有不同程度的增高。 胚胎抗原类检查：AFP用于诊断肝癌；CEA用于胃肠癌的诊断。（考点）,（一）诊断方法,蛋白类抗原：消化系统癌抗原CA19-9、CA125、CA50等增高。前列腺癌前列腺特异性抗原

9、（PSA）增高。 激素类：绒毛膜促性腺激素已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊治；垂体肿瘤出现抗利尿激素伴低血钠或生长激素过高；胰岛细胞瘤伴胰岛素分泌过多的低血糖等。,（一）诊断方法,（3）免疫学检查：主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。 常用的胚胎性抗原： 癌胚抗原（CEA）：在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。 -胚胎抗原（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。 肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体，对鼻咽癌特异，可用于筛查。,（一）诊断方法,（4）流式细胞分析术：是用于了解细胞分化的一种方法，分析染色体倍体特性、DNA倍体类型、DNA指数等，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性

10、程度及推测其预后。 （5）基因诊断：核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断利用此特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而做出诊断。聚合酶链反应（PCR）检测技术为常用方法。,（一）诊断方法,4.影像学检查 （1）X线检查 透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影。钼靶X线可检查软组织如乳癌及软组织肿瘤。 造影检查：如钡剂做钡餐及钡灌肠，碘剂（泛影葡胺、碘化油、碘苯酯等）做造影。常见的如肾盂静脉造影、口服胆囊造影、胆道及胰管逆行造影，血管造影。 特殊X线显影术：硒静电X线和钼靶X线球管的摄影，应用于软组织和乳腺组织。,（一）诊断方法,（2）电子计算机断层扫描（CT）

11、：应用计算机图像处理技术，显示某部位横切面影像，根据显示的密度和CT值，以判断肿块性质。 （3）B型超声显像：有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影性质。还可在超声引导下进行穿刺活检。,（一）诊断方法,（4）放射性核素显像（ECT）对某些组织亲和的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损，呈占位性病变。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤及大肠癌等常用该检查。 正电子发射型计算机断层（PET）以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的光子，重建出示踪剂在体内的断层图像。氟化脱氧葡萄糖。,（一）诊断方法,（5）磁共振成像（MRI）：对神经系统及软组织图像显示更为清晰。 5.

12、内镜检查：可直接观察空腔器官、胸、腹腔以及纵隔的肿瘤或其他病变的改变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还能多小的病变做摘除治疗。,（一）诊断方法,6.病理形态学检查 ：目前确定肿瘤的直接而可靠依据，包括细胞学与组织学两部分。 （1）临床细胞学检查：体液自然脱落细胞黏膜细胞细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片 （2）病理组织学检查,（二）分期与转移方式,1.肿瘤分期 TNM分期法。T指原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。 肿瘤分期有临床分期（cTNM)和术后的临床病理分期（pTNM）。,（二）分期与转移方式,2.转移方式 （1）直接蔓延 （2）淋巴道转移 多数为区域淋巴结转移，可出现“跳跃式”转移。

13、 （3）种植性转移 最多见的是胃癌种植到盆腔或卵巢。,（二）分期与转移方式,（4）血道转移 腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝。 四肢肿瘤可经体循环静脉系统转移到肺。 肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑。 经椎旁静脉系统的转移。,（二）分期与转移方式,注意： 椎旁静脉系统位于脊柱周围，且与体壁、四肢近心端相交通，因而与颈根部和盆腔腹膜后脏器的血流密切相连。 静脉内压力低且无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入该静脉系统，随体腔压力与血流压力的改变而流动。 临床可见肺部无转移的骨骼转移灶，如乳癌的椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆骨转移等。,（三）预防,癌肿是由环境、饮食、遗传、病毒感染和生

14、活方式的选择等多种不同因素相互作用引起。 约40的癌肿是可以预防的。具体预防分为以下三级。,（三）预防,1.一级预防：消除或减少可能致癌因素，防止癌症的发生。 2.二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。 3.三级预防：积极综合治疗癌症及其并发症，改善患者生存质量，减少痛苦等。,（四）治疗,良性及临界性肿瘤以手术切除为主，保持切缘阴性。 恶性肿瘤治疗原则是在控制原发病灶同时或以后进行转移灶的治疗。采用分期处理的方法。 期者以手术治疗为主。 期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 期采取综合治疗，术前、后及术中放疗或化疗。 期以全身治疗为主，辅以局部对症

15、治疗。,（四）治疗,1.手术治疗 手术切除肿瘤目前是最有效的治疗方法。 （1）根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术阻隔肿瘤细胞玷污或扩散，结扎回流静脉血流等措施。现在常用改良根治术。 （2）扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。除胃癌外已很少使用。,（四）治疗,（3）对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，减轻痛苦，延长生命。 （4）其他：激光手术切割或激光气化治疗。激光切割多用于头面部。超声手术切割已成功应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。冷冻手术应用于脑肿瘤、血管瘤等，具有出血少、安全、组织反应较轻等优点。,（

16、四）治疗,2.抗癌药物疗法（化疗） 目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。,（四）治疗,（1）药物分类： 按作用原理可分为： 细胞毒素类药物：烷化剂类，如环磷酰胺、氮芥等 抗代谢类药：影响核酸的合成。如氟尿嘧啶、阿糖胞苷等 抗生素类：更生霉素、丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、博来霉素等。 生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱、长春碱等。 激素类：能改善内环境进而影响肿瘤生长，增强机体抵抗力。如三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、地塞米松、泼尼松等。 其他：如顺铂、卡铂等。,（四）治疗,根据药物对细胞周期作用分类： 细胞周期非特异性药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类。 细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物。 细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期有抑制作用。,（四）治疗,（2）给药方式： 抗癌药的用法一般是