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1、哮喘的吸入治疗与吸入装置的正确使用,北京大学人民医院,主要内容,吸入治疗概述 常用吸入治疗的药物 吸入治疗的影响因素 常用吸入治疗装置及正确使用,吸 入 性 治 疗,药物吸入性治疗（Inhalation therapy）是指将药物制成气溶胶（包括液体和粉剂）的形式，通过呼吸道吸入治疗疾病的方法。吸入性药物治疗局部作用强，且全身不良反应少。 目前认为治疗哮喘最有效和首选的方法就是吸入性药物治疗。,吸入治疗的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,吸入性治疗适应症,适应症： 主要用于呼吸道疾病的治疗包括：哮喘、COPD、有呼吸道问题的早产儿、
2、阻塞性（痉挛性）支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、粘稠物阻塞症、囊性肺纤维化症、顽固性鼻炎、多种咽喉炎及需要湿化气道、稀释痰液的患者。,哮喘及COPD需普及吸入疗法,GINA全球哮喘防治创议、GOLD慢性阻塞性肺病全球倡议等指南均把吸入疗法列为支气管哮喘及COPD的首选疗法 需教会患者对吸入装置的使用，并教会判断何时使用,GINA 2009. www.ginasthma.org GOLD2009.www.goldcopd.org,吸入治疗,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,常用吸入治疗的药物,2受体激动剂：沙
3、丁胺醇、 特布他林、福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物：异丙托溴铵、噻托溴铵 糖皮质激素：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 其他：氨溴索、糜蛋白等,2受体激动剂的临床应用,短效2受体激动剂为缓解哮喘急性发作首选药物 作用于呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离正二价钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌 短效2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，作用时间约为46小时 长效2受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，作用时间为1012小时。长效2受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强粘液-纤毛运输功能的作用 不良反应有恶心、头痛、头晕、心悸、骨骼肌震颤等,短效2受体激动剂,
4、名 称 在哮喘中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇（万托林） 特布他林（博利康尼、喘康速）,常作为“救急”药物，按需使用,5分钟内，15-30min达高峰,4-6小时,1-2喷/次,不超过8-12喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,抗胆碱能药的临床应用,胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用 与2受体激动剂联合吸入有协同作用 异丙托溴胺约10分钟起效，维持46小时。选择性M1、M3受体拮抗剂如噻托溴胺持续时间可达24小时 不良反应少，少数患者有口苦或口干，偶见干咳和喉部不
5、适。青光眼及前列腺增生患者慎用。,短效抗胆碱药,名 称 在哮喘中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵(爱全乐） 200喷 10ml/瓶,联合用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)/次，每天34次,口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,糖皮质激素的临床应用,控制哮喘发作最有效的药物 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性 通常需规律吸入一周以上方能生效，所以吸入激素和全身用激素常需要有重
6、合使用的过程。 常用药物：二丙酸倍氯米松(BDP)、布地奈德(BUD)、丙酸氟替卡松(FP)。,吸入激素的不良反应及避免,全身性不良反应少，少数出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。长期大剂量使用时（1000g/d）应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。 吸药后漱口或洗脸。 通过储雾罐提高药物在肺内沉积。 应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量。 在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂、控释茶碱或白三烯拮抗剂。,吸入性激素剂量换算关系,注：需根据患者治疗的反应、哮喘临床控制情况来调整吸入性激素的剂量。,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治
7、疗)的首选方法 吸入性糖皮质激素是哮喘的基本治疗药物,为什么提倡吸入疗法？,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势,药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高，避免药物的副作用 局部浓度高，疗效好,长期吸入糖皮质激素相对是安全的,常用联合吸入治疗的药物,短效2受体激动剂抗胆碱药物： 沙丁胺醇/异丙托溴铵可必特 长效2受体激动剂糖皮质激素： 福莫特罗/布地奈德信必可 沙美特罗/氟替卡松舒利迭,吸入治疗的影响因素,雾化就是利用气体射流原理,通过不同的装置把药物以气溶胶的形式输出 气溶胶具有巨大的接触面, 同时也具有凝聚倾向 气溶胶的流动性取决于外界赋予它的初始速度,而沉降作用基本遵循Stoke 定律,即
8、沉降速度与颗粒的质量成正比 雾化微粒大小是影响吸入治疗最主要的因素。,沉积于大中小支气管的药物微粒才能获得有效临床疗效,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,有效药物微粒,Bisgaard H. Eur Respir J. 1998; 11: 1111-1115.,吸入治疗的影响因素,药物形态、吸入装置、呼吸的潮气量、频率、吸气流速、吸入装置到口腔的距离、吸气压、屏气时间及呼吸道口径和形态等也影响吸入治疗。 其中吸入装置的选择最为重要。,吸入装置药物输出差异的原因,Newman, 1996,环境影响,装置的 定量系统,药物制备,操作影响,体外,定量剂量,输出剂量,口器,吸入,病人的 解剖特征
9、,体内,肺量,“理想”吸入装置的特点,有效 适当的肺部沉积量 可用于急性、慢性哮喘,安全 最小的口咽部和胃 肠道药物沉积 无有害的添加剂(无论对病人或环境),使用方便 携带方便 多剂量装置 协调性要求低,价格便宜,常用吸入装置的种类,1.压力定量气雾剂（pMDI,pressure metered dose inhaler） pMDIspacer（储雾罐） 2.干粉吸入剂（D.P.I, dry powder inhaler） 都保（Turbuhaler） 准纳器（Accuhaler） 药粉吸入器，吸乐（ Handihaler） 碟式（Diskhaler） 旋转式（Spinhaler） 3.雾化器
10、（Nebulizer） 喷射式雾化 超声波雾化,常用吸入给药的药物及其装置,常用吸入给药的药物及其装置,使用吸入装置不正确操作率,P 0.001,P 0.001,P =0.031,Khassaeneh et al Resp Care 2008 Vol 53 pg 324-329,pMDI（压力定量气雾剂）,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中,由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法 由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂3种成分组成,密封的贮药罐内盛有药物和助推剂常用氟利昂（氟氯化碳, CFC） 药物溶解或悬浮于液态的助推剂内,药液通过一个定量阀门可与定量室相通
11、再经喷管喷出,由于其初始速度快,上呼吸道惯性沉积多,而沉积在下呼吸道仅10%左右,压力定量气雾剂（ pMDI）,优点: 使用快捷迅速 携带方便 多计量装置 一般价格较便宜,不足: 吸入技巧不易掌握 含有抛射剂等，可造成支气管痉挛 所含CFC对大气臭氧层有影响,已有不含氟利昂的气雾剂 口咽部沉积量较高 受极端温度影响,How to Use Your Inhaler.www.asthma.ca,气雾剂结构,pMDI的使用,1）去盖，垂直握持吸入器。 充分摇匀吸入器,2）轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,3）将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，
12、马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气,4）屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。,5）若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做 2）、3）、4）步骤,6）用后，将盖套回喷口上,若吸入药物中含有激素，提示患者用清水漱口,pMDI吸入方法对入肺药量的影响,压力定量气雾吸入器储雾罐,压力定量气雾吸入器储雾罐,优点 : 无需吸气喷雾协同技巧，适用年龄范围广 减少pMDI抛射气体的蒸发所产生的气道内应激反应 （如冷氟利昂效应）,提供了药物储存空间，便于病人以任何流速吸入药雾 吸入肺内的药量可达单用pMDI的一倍以上 减少咽喉部药物留存量，提高了用药安全度 急性发作时用大剂量2 激
13、动剂可达雾化器同效,压力定量气雾吸入器储雾罐,不足: 抛射剂对环境的影响 装置明显大于pMDI Spacer间药物输送效能差异大 塑料Spacer可能因静电作用影响吸入量,压力定量气雾吸入器储雾罐的使用,1.将储物罐的盖子拿开； 2.摇晃压力定量气雾吸入器并将它接上储物罐； 3.将储物罐吸口盖上病人的口鼻且尽量贴紧（或将储物罐吸嘴紧紧含在口中）； 4.压一下压力定量气雾吸入器使一个剂量的药物释放出来； 5.储物罐吸口紧贴口鼻（或将储物罐吸嘴紧紧含在口中）做五至六次的呼吸；,6.使用此方法吸入激素类药物时，除漱口外还应清洁脸部。,气雾剂使用注意事项,使用步骤 不应匆忙地进行第二及第三步骤，最重要
14、的是在开始吸气后马上按下气雾剂。在最初数次使用时，请在镜前练习整个使用步骤。若有喷雾从气雾剂上端或从口旁漏出，即表示技巧有错误。倘若出现这种情况，必须从第二步骤开始重做整个过程 试喷 正如所有药用气雾剂一样，在首次使用前或每次当气雾剂已超过一星期未被使用时，先向空气中试喷,气雾剂使用注意事项,清洗 把药罐拔出，用温水彻底洗涤吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原位。建议至少一周清洗一次吸入器。 提醒 使用超过推荐的剂量会有危险。 药罐内有压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。 不可将药罐浸入水中。 盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位。,儿童如何使用?,家长协助 家长应学会使用气雾剂，提醒子女吸气的
15、同时需马上按下药罐 手力不足者可双手协助 借助储雾罐 5岁以下婴幼儿可借助储雾罐,GINA 2009. www.ginasthma.org,干粉吸入器 （DPI）,通过患者主动吸入空气的动能分散药雾微粒,并随吸气将药物吸入肺内。 没有气流对咽部的强烈刺激。,干粉吸入器 （DPI）,优点: 使用快捷，携带方便 操作较pMDI更容易 吸气启动 无需抛射剂，不含CFC 可使用纯药物,不足: 一般较pMDI昂贵 某些装置可受潮湿环境影响 治疗效果与吸药速度有关,干粉吸入器 （DPI）,储存剂量型 都保 ；Easyhaler 多剂量 准纳器（Accuhaler ； Diskus ） 碟式吸入器（Diskhaler） 单剂量 吸乐（Handihaler） 旋转式或转动式吸入器,都 保,普米克都保Pulmicort Turbuhaler 布地奈德，budesonide 奥克斯都保Oxis Turbuhaler 富马酸福莫特罗Formoterol Fumarate 信必可都保Symbicort Turbuhaler 布地奈德/福莫特罗budesonide/ Formoterol,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,都保的构造和特点,储存剂量型涡流式干粉吸入器,都保的使用,旋松盖子拔出吸入器,使吸入器直立（检查剂量指示窗，看是否还有足够剂量的药
