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1、腰硬联合针与腰穿针在腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较,报告人：马跃成,2020/8/4,2,一.前言(Introduction),1.腰椎间盘突出症是腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维 环破裂，髓核突出，刺激和（或）压迫脊神经根或脊髓，产生以 根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。 2.其治疗方法,2020/8/4,3,3.目前外科手术仍是治疗腰椎间盘突出的主要方法。但其 术后易发生腰椎不稳、瘢痕造成神经根背支功能和相应节段腰 背肌无力及长期腰痛，严重者可发生滑脱或椎管狭窄。其近期 虽然显著，但远期疗效与非手术疗法及本病的自然病程相比， 无多大优势。而手术本身也是一种创伤，可能会引起无菌性炎 症。,
2、2020/8/4,5,5.腰椎间盘突出溶盘术采用的穿刺针主要有：腰穿针（侧 隐窝穿刺用针/8-10cm）、盘内穿刺针(18cm)、椎间孔穿 刺针（16cm）、骶裂孔穿刺针（12cm），本研究采用的腰 硬联合穿刺针与以上四种穿刺针相比其突出的优点是针尖更接 近髓核中央及病变突出部位，达到有效溶解、减轻疼痛，解除 突出物对硬膜囊及神经根的压迫，穿破硬膜囊、出血、头痛等 发生率明显降低。,2020/8/4,6,二研究内容及目标,研究腰硬联合针与7号8-10cm细针1（腰穿针）在臭 氧加胶原酶注射治疗腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较，观察 两钟穿刺针的治疗效果及并发症的发生率。在椎间盘突出溶盘 术中，探
3、索一种更为安全、合理、有效的治疗方式。,2020/8/4,7,三技术路线和结果,1临床资料 诊断明确的腰椎间盘突出症患者60例，随机分为A、B两 组，每组30例。A组：男18例，女12例；年龄21一65岁， 平均(47.83.2)岁；病程6个月一11年，平均(4.242.7) 年；B组：男20例，女10例；年龄2065岁，平均 (48.03.3)岁；病程5个月12年，平均(4.12.4)年， 两组患者性别、年龄、病程、病变部位等比较无显著性差异。 所选病例均有典型椎间盘突出的临床症状和体征，并有CT 或MRI影像学的相应改变，对非手术治疗效果欠佳者。排除椎 间盘钙化、椎管肿瘤、椎管狭窄、椎间盘
4、脱出并游离于椎管内、 凝血功能障碍和精神疾患。,2020/8/4,8,2.设备及药品 腰硬联合穿刺针：扬州市亚光医疗器械有限公司生产 的一次性腰硬联合穿刺包；CT:西门子SOMATOM-AR.C; 臭氧发生器:山东淄博产医用臭氧发生器；注射用胶原蛋白 酶(600 U瓶)：上海乔源医药公司。,2020/8/4,9,3.治疗方法 3.1 定位:患者俯卧位,垫薄枕，行病变间盘常规扫描,层 厚3mm,层距3mm，确定突出间盘的部位和形态。于CT 扫 描图像上利用测量软件标定表皮预穿刺点,并测量标定点至间盘 的距离、穿刺进针角度及进针深度。,2020/8/4,10,3.2 穿刺:常规消毒、铺洞巾,以0.
5、5%利多卡因局麻，经 患侧L5-S1侧隐窝进路穿刺。A组采用腰硬联合针穿刺，穿刺 针进入侧隐窝有突破感时停止进针并进行CT扫描，观察针尖 与硬膜囊的关系，如果针尖指向硬膜囊，则应调整针杆方向以 避开硬膜囊，针尖抵达突出物或纤维环时,病人可诉胀痛但不向 下肢放射，经CT扫描证实穿刺针尖抵达突出物或纤维环时， 拔出硬膜外针心，置入腰麻穿刺针，刺入突出物或纤维环时有 轻微突破感，进针深度1.0cm，使针尖位于髓核中央附近。 穿刺过程中若遇骨质阻挡，可稍许退针，根据CT提示调整方 向多可通过。B组采用腰穿针进行穿刺，穿刺过程中若遇到骨 质，退针致皮下再垂直进针2。两组合并L45病变者，亦可 采用18c
6、m长针在CT引导下进行盘内注射。,2020/8/4,11,3.3 注射:采用5ml注射器抽取浓度为60g/ml的O3， 首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意 后注入600 单位胶原酶水溶液0.5ml，再拔除腰硬联合针的腰 穿针并向头侧置入硬膜外导管（L5S1置管2cm,合并L45病变者置 管4cm）,退出硬膜外穿刺针，经导管注入欧乃哌克2ml，经影 像确定无照影剂在脑脊液中的CT征像,推注2%利多卡因试验量 3ml，观察15min无脊麻征象及其它不良反应，将胶原酶 6001200u溶于3ml生理盐水（双节病变加倍）进行盘外注 射、拔管；B组腰穿针退针致盘外直接注射，照影剂量
7、和药量与 A组相同，在试验量观察期间和盘外注射时严禁咳嗽等可导致腹 压增高的活动。局部穿刺点粘贴,送患者返病房。术后卧床3 天, 常规静脉给予抗生素3天。,2020/8/4,12,3.4 疗效评定标准 根据Macnab疗效评价标准3。优：疼痛消失，无运动 功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻松工 作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压 的表现，需进一步手术治疗。 3.5 统计分析 采用SPSS10.0软件处理，所有计量资料以均数标准差 (xs)表示，组间比较采用t检验。,2020/8/4,13,4结果,4.1 两组治疗前及治疗后第5天VAS的比较 两组患者治疗前及
8、治疗后第5天VAS比较无显著性差异 (P005)。见表1。,2020/8/4,14,4.2 随访112个月，两组总有效率分别为97、93, 两组疗效无显著性差异 (P005)。疗效见表2。,2020/8/4,15,4.3 两组患者治疗后并发症发生率比较 并发症发生总数A组2例(发生率6.7)，B组8例(发生率 26.7),A组并发症发生率明显低于B组,两组比较有显著差 异，(P001),见表3。B组3例刺破硬膜囊患者中有2例3 个月后纳入A组治疗，未发生相同并发症。两组均未发生神经 损伤及椎间盘炎等严重并发症。,4.4 其它 全部患者穿刺针尖均准确抵达盘内中央区域附近及突出物 中，硬膜外侧腔置
9、管成功率100 % ，CT显示无照影剂在脑脊 液中的CT征像。,2020/8/4,16,4.5 典型病例：4.5.1 患者男性，33岁，L5S1椎间盘突出，腰硬联合针穿刺，O3+胶原酶注射，5天后症状体征基本消失，3个月后复查CT，突出物明显缩小。（见图一）图一,治疗前,治疗后三个月,2020/8/4,17,4.5.2 患者男性，44岁，L5S1椎间盘突出，腰硬联合针穿 刺，O3+胶原酶注射，3天后症状体征减轻，7天后消失。（见 图二）,图二,2020/8/4,18,5讨论,5.1 大量临床资料表明，单纯椎间盘内注射胶原酶，可因 胶原酶对软骨终板的刺激、局部炎性水肿而出现治疗后剧烈疼 痛；单纯
10、椎间盘外注射胶原酶又因药液扩散而病变部位溶解不 够4。本组应用腰硬联合针穿刺并置管，盘内外注射臭氧与胶 原酶治疗腰椎间突出1-12个月总有效率在90%以上，有效解 决了单一注射方法的不足，降低了胶原酶盘内注射后盘内压升 高而产生的术后疼痛加重的发生率；同时，留置导管的长度和 药量可以根据病变间隙个数来增减，提出了多间隙病变盘外溶 盘完整有效的解决方案。,2020/8/4,19,5.2 胶原酶溶盘术最危险的并发症是胶原酶误入蛛网膜下腔 引起化学性脑脊膜炎，导致患者死亡。亦有针尖划伤神经根鞘膜 导致少量胶原酶渗漏，造成神经根的损伤的报道5。临床采取了 诸多办法来防止其发生，如CT引导、C臂X光定位
11、、试验量的局 麻药注射、照影剂应用等，这些方法切实有效，必不可少，但不 能完全消除其发生的可能。本组应用腰硬联合穿刺针，寻找一种 更安全的方法来降低其发生率。腰穿针针体柔软穿刺过程中若遇 骨质阻挡，则需将针尖退致皮下再行进针以调整进针方向，而腰 硬联合穿刺针针体粗、硬度好，易于调节进针方向，减少了穿刺 次数，降低了损伤硬膜囊的几率；进针过程中针尖马蹄面背向硬 膜囊，即使光滑圆弧状的背面擦过硬膜囊也不易造成损伤。B组 在局麻药试验量观察期和胶原酶推注时患者必须保持静止不动， 严禁咳嗽等以免腹压增高的而损伤硬膜囊，硬膜外导管管体柔软、 尖端顿圆，通过置管给药则极大减少或消除了这种可能性，从而 避免
12、发生溶盘术的严重并发症。B组3例硬膜囊损伤，2例发生在 反复穿刺时，1例发生在局麻药试验量观察期，所幸及时发现， 终止治疗。两组穿刺出血和术后头痛发生率比较无统计学意义。,2020/8/4,20,5.3 综上所述，药物能否到达病变部位是溶盘术治疗腰椎 间盘突出症成功的关键，而减少、消除、及时发现操作中硬膜 囊损伤是溶盘术治疗腰椎间盘突出症成功的保证。通过运用腰 硬联合针穿刺，可以使臭氧、胶原酶与突出的椎间盘充分接 触，达到有效溶解、减轻疼痛，解除突出物对硬膜囊及神经根 的压迫的治疗目的，同时极大减少了硬膜囊损伤发生严重并发 症的可能性。本组病例显示该方法穿刺成功率高、并发症少， 疗效可靠，值得推广。,2020/8/4,21,参考文献 1、2宋文阁、傅志俭。疼痛诊断治疗手册，郑州:郑州大学出版社.2003：417 3陆裕朴，胥少汀。实用骨科学，北京：人民军医出版社，1991：213 4任芹、万燕杰等，CT引导下经侧隐窝行突出物内外溶盘术治疗腰椎问盘突出症， 临床麻醉杂志，2011，27（4）：327. 5韩晓东，介人治疗腰椎问盘突症致腓总神经损伤1例，颈腰痛杂志，2011，32（2）:160.,2020/8/4,22,Thanks For Attendance!,
