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1、肿 瘤,河北医科大学第一医院 梁彦,第一节 概述,肿瘤的慨念 肿瘤是机体中正常细胞，在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。 肿瘤的特点 新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。 根据肿瘤对人体的影响分为良性与恶性。,肿瘤是目前死亡常见原因之一。 恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌 和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管 癌、肠癌,病因,（一）环境因素： 化学因素: (1)烷化剂：致癌变、突变、畸形，如有机农药、 硫芥等，致肺癌、造血器官肿瘤。 (2) 多环芳香烃类化
2、合物：3，4-苯并芘，致皮肤 癌、肺癌。 (3)氨基偶氮类：染料类，诱发膀胱癌、肝癌。 (4)亚硝胺类：与食管癌、胃癌、肝癌有关。 (5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等 (6)其他：重金属,2. 物理因素 (1)电离辐射 (2)紫外线 (3)其他：慢性病变，石棉纤维（肺癌），滑石粉（胃癌） 3. 生物因素 主要是病毒感染：如EB病毒（鼻咽癌、伯基特淋巴瘤），单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒（宫颈癌） 此外，寄生虫与肿瘤有关，埃及血吸虫（膀胱癌），华支睾吸虫（肝癌），日本血吸虫（大肠癌）,（二）内在因素 遗传因素 BRCA-1与乳腺癌、APC基因突变与肠道息肉病 内分泌因素 雌激素、催乳素与乳腺
3、癌 免疫因素 HIV与恶性肿瘤,发病机制,多基因参与、多步骤发展 癌基因激活、过度表达 抑癌基因突变、丢失 微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组 修复相关基因功能丧失 凋亡机制障碍 端粒酶过度表达 信号转导调控紊乱 浸润转移相关分子改变,化学致癌 启动化学致癌物的代谢活化、DNA的损伤与修复、细胞增殖 不可逆 促进干扰细胞的信号转导通路 可逆 演进形态学上出现可辨认改变 不可逆 病毒致癌 DNA肿瘤病毒：插入宿主细胞DNA中形成转化基因 RNA肿瘤病毒：病毒反转录酶以病毒RNA为模板形成互补的DNA，由DNA聚合酶形成DNA中间体，后聚合到细胞DNA中复制。,肿瘤细胞的分化分为高
4、分化、中分化、低（未）分化或称、级。组织化学的变化：(1)核酸增多(2)酶的改变(3)糖原减少,生长方式： 生长速度： 良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢 恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤生长快,分类与命名,根据肿瘤的生物学行为主要分为： 良性：称为“瘤” 恶性：来源于上皮组织称为“癌” 来源于间叶组织称为“肉瘤” 胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤” 某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病,少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。,实体瘤 肿块 非实体瘤 血液系统肿瘤,1. 各种肿瘤
5、根据其组织及器官来源而冠以不同名称。 2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。 3. 同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,肿瘤的诊断,（一）临床诊断 决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位、发展程度,恶性肿瘤早期信号,身体任何部位发现肿块并逐渐增大 身体任何部位发现经久不愈的溃疡 中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多 进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难 经久不愈的干咳或痰中带血 长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦 大便习惯改变或便血 鼻塞鼻出血 黑痣增大或破溃出血 无痛性血尿,1.局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 浸润与转移,
6、2.全身症状 （1）良性或早期恶性肿瘤多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。 （2）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。 （3）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。,3.病史和体检,年龄：儿童胚胎性肿瘤或白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 病程：良性者病程较长，恶性者较短。 其他病史：家族多发或遗传倾向 癌前病变或相关疾患 行为与环境 体格检查、全身体检： 全身体检：注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。 局部检查： 1.肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性 质 2.肿瘤的性状：有助于分析诊断。 3.区域淋巴结或转移灶的检
7、查,（二）实验室诊断 常规化验：血尿便常规，并非特异性检查，但可提供诊断线索。 肿瘤标志物检测：可用作辅助或提示诊断。 酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时 酸性磷酸酶：前列腺癌 乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤 糖蛋白：消化系统肿瘤CA19-9;CA50 激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素 垂体肿瘤抗利尿激素 胰岛细胞瘤胰岛素,肿瘤相关抗原：常用放射免疫测定法。 常用的有： 癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌 -胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤 抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA）鼻咽癌 时间分辨荧光分析技术（TRF） 以稀土离子极其螯合物进行标记。灵敏度高，特异性强，无
8、污染。,3. 流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。 4. 基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括（1）癌基因的激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,（三）影像学内镜诊断 X线检查 （1）透视与平片：肺肿瘤 骨肿瘤,肿瘤,（2）造影 应用对比剂，如 钡餐，钡灌肠,器官造影 IVP 口服胆囊造影 逆行肾盂造影 胆道与胰管逆行造影,血管造影,（3）特殊X线显影术 干板摄影 钼靶X线球管摄影 主要用于软组织和乳腺组织,2. 电子计算机断扫描（CT）：
9、颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结,螺旋CT与三维成像,3. 超声显像： 对判断囊性与实质性肿块很有价值,4. 放射性核素成像,5. MRI,（五） 内镜检查,（四） 病理形态学检查 1.临床细胞学检查 自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片,2. 病理组织学检查 对色素性结节或痣，应完整切除检查 3、免疫组化 来源、发现微小癌灶,（五）肿瘤分期诊断,TNM分期法 T原发肿瘤 N淋巴结 M远处转移 0-4肿瘤发展程度，1代表小，4代表大，0代表无,肿瘤分期,I期： T1N0M0 II期： T0-1N1M0 III期： T1-2N2M0 或T3N0-2M0 IV期： T1-3N0-2M1
10、或T0N0-2M1,治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。 恶性肿瘤 I期：手术治疗为主 II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗 III期：综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,（一）外科治疗 1.预防性手术：癌前病变 2.诊断性手术 1）切除活检术 较小的或位置较浅的肿瘤 2）切取活检术 病变体积较大、部位较深的肿瘤 3）剖腹探查术 3.根治性手术 包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 1）瘤切除术 良性肿瘤 2）广泛切除术 软组织肉瘤和一些体表高分化癌 3）根治术及扩大根治术：转移主要发生在区域淋巴结的
11、各类癌症 4.姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。,5.减瘤手术 6.复发或转移灶的手术治疗 7.重建和康复手术 8.肿瘤外科的原则 1）不切割原则 2）整块切除原则 3）无瘤技术原则,（二）肿瘤的化学治疗,1.肿瘤化疗适应证 首选化疗的恶性肿瘤绒癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等 可获长期缓解的肿瘤颗粒细胞白血病、部分霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌、膀胱癌、骨肉瘤等 化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、非小细胞肺癌等,2.抗肿瘤药物 （1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。
12、如环磷酰胺、氮芥。 （2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。 （3）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。 （4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。,（5）激素类和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚、黄体酮等。 （6）其他：如顺铂，卡铂等 （7）分子靶向药 根据药物对细胞周期作用分类： 细胞周期非特异性药物：氮芥类、抗生素类 细胞周期特异性药物：抗代谢类 细胞周期时相特异药物：阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱与M期,3. 化疗方式： 1）诱导化疗：静脉给药，用于可治愈
13、肿瘤或晚期播散性肿瘤。 2）辅助化疗：静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗。 3）初始化疗：用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤 4）特殊途径化疗：静脉滴注、口服、肌内注射、腔内注射、动脉内注入等。,4. 化疗毒副反应 骨髓抑制：白细胞、血小板减少 消化道反应 毛发脱落 血尿 免疫功能降低，易并发感染,(三）放射治疗(放疗) 电磁辐射：深度X线、射线，各种同位素 粒子辐射：射线、射线、质子射线、中子射线等 放射治疗机：加速器，钴-60远距离治疗机、铯-137中距离治疗机、X线治疗机 放疗技术 远距离治疗 近距离治疗 立体定向放射外科 适形放射治疗,临床应用 1）根治性放疗 2）姑息性放疗：
14、适用于某些病变范围广泛，对射线不敏感，及年迈、全身情况差，或难以耐受根治性放疗的病人。缓解症状、改善生活质量 3）放射结合手术、化疗的综合治疗：传统模式（术后放化疗）、先放疗后手术、放疗化疗同时进行、放化疗加生物治疗,放疗适应证 1）适合放射治疗的肿瘤： 对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤 中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤 肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤 2）放疗与手术综合治疗的肿瘤：乳癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、脑肿瘤、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等 3）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：下咽癌、甲状腺肿瘤等 4）放疗价值不大的肿
15、瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤等,5.放疗的副作用 骨髓抑制 皮肤黏膜改变 胃肠反应,（四）生物治疗 免疫治疗 （1）生物反应调节因子（BRM） BRM是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。 （2）过继性免疫治疗 基因治疗 （五）中医中药治疗,肿瘤的预防及随访,肿瘤预防的意义,肿瘤的始动因素和促进因素可以通过主动的努力得到改变 早期肿瘤的治疗效果明显优于晚期肿瘤 所以： 1/3肿瘤可以预防 1/3肿瘤如能早期诊断是可以治疗的 1/3肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命,肿瘤预防的分级,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生 二级预防：癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它，予以及时治
16、疗 三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生活质量及减轻痛苦、延长生命,一级预防,改善生活习惯 戒烟 良好饮食习惯 新鲜蔬果 忌食高盐、霉变食物 注意职业防护 减少与致癌物的接触 加强环境保护 大气 土壤 水 控制排污、废弃 物处理,二级预防,早期发现 早期诊断 早期治疗 高发区和高危人群的确定和筛查 选择灵敏度高，价廉方便的检测手段 癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等） 化学预防和免疫预防等新手段,三级预防,改善生活质量，对症处理 癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则 非吗啡类追加吗啡类换强吗啡类或药物以外止痛 小剂量开始，逐渐增量 口服药物直肠给药注射给药 定期给药,对肿瘤患者应定期随诊。,第二节 常见体表肿瘤,体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤,一、皮肤乳头状瘤,因表
