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1、.,SCLC的治疗,缪堃,.,SCLC,分期 预后 治疗原则 局限期治疗 广泛期治疗 PCI,.,SCLC和NSCLC特征区别,SCLC NSCLC 发病情况 占肺癌20-25% 75-80% 分化程度 极差 低高 类型 燕麦细胞型 鳞癌(30-40%) 中间细胞型 腺癌(20-40%) 支气管肺泡细胞癌 大细胞癌 混合癌 倍增时间 75.9天 Sq 92天 Ad 168天 转移 早 较晚 手术切除率 低 较高 放化疗敏感性 高 低,.,组织分型及病理学特点,95%归因于吸烟，常发于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占9095%，典型的表现为大的中心型原发病灶，伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移，诊断
2、时约有2/3有远处转移。,.,小细胞肺癌的临床表现,原发灶引起的临床表现 咳嗽（50%）、咯血（35%） 胸痛（49%） 胸闷气短 发热 声嘶 面颈部肿胀（10%-15%） 区域及远处转移引起的临床表现 吞咽困难 头痛头晕、恶心呕吐 。,.,副瘤综合征,抗利尿激素异常综合征（SIADH） 75%的SIADH原因为SCLC 大多数SCLC伴有血清抗利尿激素的分泌异常 10%SCLC可以诊断为SIADH 仅有不到5%的病人有症状 Cusings综合征 50%的SCLC血清肾上腺皮质激素增高 仅有5%的SCLC表现出Cusings综合征 神经系统副瘤综合征表现 自身免疫性神经病、亚急性周围神经病、脑
3、脊髓炎、坏死性脊髓炎、小脑共济失调等 肥大性肺性骨关节病 多为NSCLC 的表现, SCLC仅占所有因肺癌出现骨关节病的5% 其他,.,小细胞肺癌的分期,Sclc 分期,AJCC/UICC TNM分期,美国退伍军人肺癌协会 ( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）的分期,ISALC(国际肺癌组织)分期,.,小细胞肺癌分期成因,绝大部分SCLC患者在诊断时已经期 TNM分期在SCLC主要应用于手术切除者 小细胞肺癌的分期目的围绕是否适合行放疗，局限期病变不直接由T或N决定，而是基于病变是否在放疗野内 VALG分期被临床广泛采用,.,广泛
4、期：病变超过一侧胸腔或有明显远处转移病灶,局限期：病变局限于一侧胸腔并限于放射野内,美国退伍军人肺癌协会(VALG ）分期,.,有关SCLC分期的争议点,放射治疗肿瘤学组(RTOG)和东部肿瘤协作组(ECOG)认为胸腔积液、对侧肺门淋巴结或锁骨上淋巴结转移不宜列入LD。 ISALC认为可包括对侧纵隔及锁骨上淋巴结转移。 加拿大国家癌症研究所临床研究组则认为可包括对侧锁骨上淋巴结转移,SCLC分期的争议点： 对侧纵隔、锁骨上淋 巴结和同侧恶性胸腔积液的分期。,.,国内小细胞肺癌分期,局限期定义病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结 广泛期:有明显上腔静脉压迫、声带麻痹、 胸腔积液 早期
5、行手术患者按TNM分期,.,小细胞肺癌（SCLC）的治疗现状,SCLC占肺癌的20%，大部分在晚期被诊断 虽然采用I线化疗方案（PE；CAV）可达到较高的有效率，但其通常在1年内复发 SCLC复发的患者通常体质差、肝肾功能较差、肺损伤、骨髓储备能力差（由于先前化疗毒性累积所致）,John R. Eckardt. The Oncologist 2004;9(suppl 6):25-32,.,小细胞肺癌的治疗效果,局限期: EP+RT 有效率 70%-90% 中位生存 14-20 月 2年生存 40% 广泛期: 联合化疗 有效率 60%-70% 中位生存 9-11月 2年生存小于 5%,.,预后
6、局限期（化疗+放疗） MST（中位生存期） 23个月 5年生存率 12%17% 广泛期（化疗） MST （中位生存期） 7个月 5年生存率 2% 敏感性高 ,复发率高,Journal of Cardiothoracic Surgery 2009,.,NCCN治疗原则外科治疗,I 期占小细胞肺癌总体不超过5% 仅T1-2,N0 手术受益（5ys：39-73） 因此术前需要准确分期 术前必须排除纵隔淋巴结转移 完整切除 淋巴结() 化疗 淋巴结() 化疗放疗 术后行预防性脑照射（可提高远期生存）,.,NCCN治疗原则化学治疗,初始治疗： 局限期：EP 在放化疗期间，推荐EP（I级） 广泛期：最多4
7、-6周期EP IP 二线治疗： 推荐临床试验 2-3m复发，PS0-2：异环磷 紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 伊立替康 拓扑替康 2-3m到6m内复发：拓扑替康 伊立替康 紫杉醇 多西他赛 口服依托泊苷 长春瑞宾 吉西他滨 cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV) 6m后复发，原始方案 体质较差时考虑降低剂量 缺乏卡铂与顺铂对照的III期临床，推荐顺铂，出现顺铂无法耐受时选择卡铂,.,化疗方案,Limited stage (maximum of 4-6 cycles): Cisplatin 60 mg/m day 1 and etoposide
8、 120 mg/m2 days 1, 2, 3 Cisplatin 80 mg/m day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3 Carboplatin AUC 5-6 day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3 During chemotherapy + RT, cisplatin/etoposide is recommended (category 1) Extensive stage (maximum of 4-6 cycles): Cisplatin 75 mg/m day 1 and etoposide
9、 100 mg/m2 days 1, 2, 3 Cisplatin 80 mg/m day 1 and etoposide 80 mg/m2 days 1, 2, 3 Cisplatin 25 mg/m days 1, 2, 3 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3 Carboplatin AUC 5-6 day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3 Cisplatin 60 mg/m day 1 and irinotecan 60 mg/m2 days 1, 8, 15 Cisplatin 30 mg/m and i
10、rinotecan 65 mg/m2 days 1, 8 every 21 days Carboplatin AUC 5 day 1 and Irinotecan 50 mg/m2 days 1, 8, and 15,.,NCCN治疗原则放射治疗,局限期： 采用 1.5Gy bid 总量45Gy 在化疗的第1或2周期开始（早放疗优于晚放疗） 制定治疗计划时，参考化疗前CT显示的肿 瘤范围包括淋巴结状况 放疗时机：推荐同步放化疗 条件允许，推荐三维适形放疗 PCI剂量：25Gy 10次分割 或 30Gy 10-15次分割,.,局限期SCLC的治疗,初始治疗 LD-SCLC同期化放疗方案选择,.,
11、局限期SCLC初始治疗（2010.NCCN）,在适合的患者同步放化疗要优于序贯治疗（1类） EP方案联合同步胸部放疗为目前局限期SCLC患者的推荐治疗（1类） 足叶乙甙+ 顺铂/卡铂 化疗第1或第2周期开始胸部放疗（1类） 治疗后达到完全或部分缓解的患者，建议给予PCI治疗（1类）,.,局限期SCLC胸部放疗,背景： 60以上的患者胸部复发。 胸部放疗提高局部控制率。 胸部放疗的最佳剂量、范围及次数尚存争议。,.,化疗联合放疗 单纯化疗,单独化疗 局部复发率高达75%-90% 联合放疗后 降至30%-60% Pignon 13个RCT 2103例 3ys 提高5.4% Warde 11个RCT
12、 1911例 2ys 提高5.4% 奠定了化疗联合放疗的标准地位,N Engl J Med 1992;327:1618 1624,J Clin Oncol 1992;10:890895.,J Clin Oncol. 2009,27(18):3014-9.,.,同步 或 序贯？,.,ASTRO 2008 哪种化放疗方案更优？,.,胸部放疗的范围按照化疗前还是化疗后的靶体积照射？,中位生存期（周） 缓解期（周） 并发症 51 31 放射性 肺炎、 PLT下降 46 30 食管 炎、放射 性肺炎,SCLC照射 体积的随机 对照研究,大野照射 （n=93）,小野照射 （n=98）,P=0.73,P=0
13、.32,诱导化疗后PR或SD 的患者随机分组,结果显示：两组远期生存率无明显差别，但按化疗前体 积照射比按化疗后体积照射的并发症明显增加。,Kies MS,et al J Clin Oncol,1987,5(4)：592-600,.,LD-SCLC同期化放疗中优先选择EP方案,20世纪80年代以前，CAV方案是具有代表性的高效联合化疗方案。 80年代后EP方案用于SCLC的治疗，联合胸部放疗治疗LD-SCLC的RR率：75-90%，CR率：50-60%，MST:12-15个月。 2002年随机期临床试验直接对比了EP和CEV方案治疗初治SCLC的疗效，其中LD期SCLC：n=214,Sunds
14、trom, S. et al. J Clin Oncol; 20:4665-4672 2002,.,Overall survival of LD-SCLC patients (N = 214) according to treatment arm (P = .0001),局限期SCLC 同步化放疗EP方案明显优于CEV方案,LS-SCLC（n=214），3周期化疗后接受同步化放疗，CR者行PCI.(EP组n=105，CEV组n=109）,QLQ-C30问卷两种方案副作用程度相似,Sundstrom, S. et al. J Clin Oncol; 20:4665-4672 2002,EP,CE
15、V,.,广泛期SCLC,初始治疗 广泛期化疗方案选择,.,广泛期SCLC 一线治疗,.,广泛期小细胞肺癌,随着分期手段的改进，发现更多的患者属于广泛期 主要包括无症状的肾上腺转移及脑转移 80年代以来的标准化疗方案为PE方案及CE方案 几乎所有的患者均在治疗后复发 超过6个周期的化疗对患者无益,.,广泛期SCLC初始治疗（2010.NCCN）,4-6周期EP、EC、IP、IC或CAV(2B)。 转移灶体积较小且经过系统治疗达到完全或部分缓解的患者，可考虑行序贯胸部放疗。 经治疗后CR或接近CR的患者行PCI。（PS评分差或精神心理功能受损的患者不推荐 ）（1类）,.,问题,IP能否代替EP作为一线治疗？ 拓扑替康能否成为ED-SCLC的一线用药？,.,IP能否代替EP作为一线治疗？,.,IP方案能否替代EP方案做为ED-SCLC的一线方案？,研究背景： EP方案为小细胞肺癌无论局限及广泛期的标准方案。 2002年JCOG 9511研究显示在亚裔人群IP(伊立替康顺铂方案）在ORR,OS优于EP方案。 200
