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1、第15章皮肤、软组织外科疾病Surgaical Diseases of Skin and Soft Tissue,杨 连 粤 中南大学湘雅医院,本章重点内容,第3节 浅表软组织肿块 皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、神经纤维瘤、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿,第1节 浅表软组织损伤 扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤,第2节 浅表软组织感染 疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、慢性溃疡、瘘管与窦道 附：丹毒,第1节 浅表软组织损伤,软组织扭、挫伤,扭伤（twisted wound）和挫伤(contused wound) 外
2、力作用于关节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂 临床表现： 局部肿胀、疼痛、淤血，压痛 肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及活动障碍 治疗： 伤后24h内局部不宜使用活血化淤类药物 24h后可作热敷和理疗 四肢关节扭伤需固定伤肢关节2周 修复重要肌腱、神经、血管,软组织刺伤与异物存留,软组织刺伤 (puncture wound) 由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等 临床表现： 伤口小而深, 可有胸膜、腹膜或骨质的损伤 出血多不严重，伤道内有血肿形成 治疗： 探查伤口的方向和深度 小伤口出血，予直接压迫止血, 消毒包扎 浅伤口，清创后可全层
3、缝合 伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异物、组织碎块，修复血管 术后应用抗生素和破伤风抗毒素,异物(foreign body) 指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物,如铁屑、弹片及断针等金属;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等 临床表现：无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪及异物 治疗： 异物力争在清创术时取尽，有困难者可在X线定位下取出 伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出 身体深部的异物，如已被包裹, 长期存留体内并无症状者，不作处理,软组织刺伤与异物存留,软组织切割伤,软组织切割伤(incised woun
4、d) 锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齐,易伤及神经、血管和肌腱 临床表现： 伤口疼痛, 出血较多 伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状 四肢伴有重要神经损伤, 则出现相应的运动、感觉功能丧失 肌腱断裂时, 有相应运动障碍 伤及尿道,可有排尿异常 治疗： 现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合 有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后两周逐渐练习活动 应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。,1.人、兽咬伤 表浅伤口用3%碘酊，75%酒精进行消毒后包扎即可 深伤口应清创，再依次用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢冲冼 兽咬伤者需注射狂犬疫苗 2.蛇咬
5、伤 蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理受体部位 神经毒 作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪 血液毒 有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染 混合毒 兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重,咬螫伤,蛇咬伤治疗: 局部治疗 近伤端510cm处阻断静脉血和淋巴回流 待急救处理结束或服蛇药半小时后去除绑扎 将伤肢浸于冷水中(47)34小时, 减缓毒素吸收并降低酶活性 用15000高锰酸钾液、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口 以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液 以胰蛋白酶2000U+0.5%普鲁卡因10ml浸润注射,以破坏蛇毒 全身治疗 服用蛇
6、药，选用南通蛇药片、广州蛇药 注射单价或多价抗蛇毒血清 注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染 维持水电解质、酸碱平衡，必要时输注血浆 吸氧，必要时行气管切开，或用呼吸机辅助呼吸,咬螫伤,3.蜂螫伤 群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状, 表现为头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状；严重者出现过敏性休克 局部处理 用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺 蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（如3%氨水、5%碳酸氢钠液等）湿敷 黄蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1%稀盐酸中和 全身治疗 有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物 有低血压者，皮下注射11000肾上腺素0.5ml 有血红蛋白尿者，碱化尿液并增
7、大输液量，及20%甘露醇利尿 如已发生少尿或无尿则按急性肾衰竭处理 4.蜈蚣咬伤 临床表现及治疗同成群蜜蜂螫伤,咬螫伤,4.蝎螫伤(scorpion stings) 是人体被蝎尾针刺入所致的损伤 病理 蝎毒液为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤 临床表现 伤处剧痛，经数日后逐渐消退 重者可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、 肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐 严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡, 儿童反应更剧烈 处理 局部冷敷降温，使血管收缩 用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液 若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每30分钟放松1次 局部用氯乙烷喷雾及蛇
8、药外敷，伤口周围行局部封闭 严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药 5.毒蜘蛛咬伤(spider bites) 于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡 临床表现与治疗 同蝎螫伤。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒,咬螫伤,第2节 浅表软组织感染,疖,疖(furuncle)又称疔 :是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 局部出现红、肿、痛的小硬结 面部 “危险三角区”的疖肿，如被挤压，易引起 化脓性海绵状静脉窦炎 以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法， 可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散 全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎
9、和淋巴 结炎者，应静脉给予抗生素 出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸 有波动时，应及时切开排脓 对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散,痈,痈（carbuncle）：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随后扩散， 浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛 痈破溃后，溃口呈蜂窝状，像“火山口”，含脓液 治疗 选用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素 早期可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，也可选用 0.5%络合碘湿敷，或蒲公英捣烂外敷 手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜 广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周
10、围 皮片。一般用“+”字或“+”字型切口,痈,痈的切口排脓：,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute phlegmon）：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等 临床表现 局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界 病变中央部分常因缺血发生坏死 全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加 颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起 呼吸困难，甚至窒息 治疗 局部热敷、中药外敷或理疗,也可用紫外线或超短波治疗 上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流 口底及颌下蜂窝
11、织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿及窒息 伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎,新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎(acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acute lymphadenitis） 浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状 急
12、性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者, 通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生 治疗 处理原发病灶。抗菌药物的应用、休息和抬高患肢 形成脓肿时，应作切开引流,丹毒,丹毒(erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。 起病急，有头痛、畏寒、发热 局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起 手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复 红肿区可发生水泡，有烧灼样痛 附近淋巴结肿大、疼痛 足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿 治疗 卧床抬高患处。用50%硫酸镁或3%碘酊涂擦 应用磺胺药或青霉素
13、，症状消失后仍继续 用35日防复发 复发性丹毒，可用小剂量X线照射,蜂窝织炎与丹毒的区别,脓肿,急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感 深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿 用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 结核杆菌引起的脓肿，特点是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热等表现，故称为寒性脓肿。继发于骨关节结核、脊柱结核 治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术,脓
14、肿,手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起 手的解剖特点决定了手部感染的特殊性： 手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入 内层内，可形成哑铃状脓肿 手的掌面皮下有很致密的纤维组织束，感染化脓 后向深部组织蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎 掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手 掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染 手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂,手部急性化脓性感染,甲沟炎 指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端
15、伸延，形成甲沟炎(paronychia)。致病菌多为金葡菌 指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓 脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿 向甲下蔓延，形成指甲下脓肿 可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎 治疗 早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等 应用磺胺药或抗生素 已有脓液时，作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流 如甲床下已积脓，应拔甲,手部急性化脓性感染,脓性指头炎（felon）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌 病理 感染时，脓液不易扩散，形成很高压力的脓腔，不仅剧痛，还可引起骨髓炎 临床表现 早期指尖有针刺样疼痛。随后肿胀出现剧痛 当指动脉被压
16、，转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重 多伴有发热、全身不适、白细胞计数增加等 晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻 可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈 治疗无肿胀时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷，酌情应用磺胺药或抗生素。 一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流 手术在患指侧面作纵形切口，但切口不可超过中末节交界处 切断纤维间隔，剪去脂肪组织 较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片作引流 有死骨片应将其取出,手部急性化脓性感染,脓性指头炎的手术处理,手部急性化脓性感染,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 典型的腱鞘炎体征： 1患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张 2患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛 3任何微小的被动伸指运动，均能引起剧痛 4整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，无波动 尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直则剧痛 桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、
