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1、第八节 脑转移瘤,罗林 昆明医学院第三附属医院 （云南省肿瘤医院）神经外科,一、发病情况,脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。不同国家和地区颅内转移瘤的发病率差别很大，Cappuzzo报道脑转移瘤占全部肿瘤的40 %，但多数学者报道转移瘤占颅内肿瘤的10左右。恶性肿瘤病人中约2040将发生脑转移，其中70的患者为多发脑转移瘤，大部分患者的发病年龄在5070岁。随着生活条件改善,人类寿命延长和先进的诊断设备以及诊断方法的应用，颅内转移瘤的发病率有增高趋势,另外，也与抑制原发肿瘤方案已变更有效，从而使患者生存期
2、延长，并使恶性肿瘤有时间转移到中枢系统有关。,二、临床表现,脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。（1）脑转移瘤的临床表现有颅内压增高、局灶性症状、精神症状及脑膜刺激症状。另有约1/4病人早期出现视乳头水肿和癫痫。（2）多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生，黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血。肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血。乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿。肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑
3、栓塞。如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型的转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现，应注意与相应疾病鉴别。,三、辅助检查,1影像学检查 怀疑脑转移瘤的病人常用的CT和MRI检查，能够显示出转移瘤的部位、数量、范围和周围脑组织水肿及移位情况，从而判断肿瘤的种类。其中MRI在影像诊断中远较CT敏感，发现脑转移病灶的机会明显增多。几乎所有的脑转移瘤均可强化，强化MRI较强化CT提高了发现无症状转移瘤的能力, MRI注射双倍或三倍剂量造影剂的增强扫描更有助于发现小转移灶 。通常病变常呈圆形或类圆形，以多发转移病灶为主，转移部位多位于小脑幕上，周围常见水肿带和占位效应。 但
4、转移灶周围水肿程度不一：位于皮层下，尤其是半卵圆中心的转移瘤水肿显著,临床上有“小肿瘤，大水肿”之说，是转移瘤的重要特征；而位于皮层、脑干、胼胝体等部位的转移瘤水肿不明显。另外，单发转移瘤需与其它脑单发病灶的疾病相鉴别。,(1)CT检查：CT平扫和增强扫描。病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时有坏死、囊变；增强后，多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结构受压移位。其不足之处是：由于骨伪影及部分容积效应，后颅窝近颅底处的病变容易漏诊。怀疑该部位病变时，如CT扫描正常，应重叠扫描或冠状扫描，提高诊断阳性率。调整骨窗还可对颅骨转移瘤做出明确诊断。(2)MRI检查：由于原发肿瘤的病
5、理各异，MRI影像变化也非常大。一般情况下，转移瘤的T1和T2弛豫时间均延长， T1加权图像为高信号或与灰质信号相仿，也可呈现低信号、等信号和混杂信号。非出血性囊变，坏死区信号强度与脑脊液相仿。当肿瘤出血时，还可表现出出血时各期MRI影像。增强MRI检查不但能明确病灶的存在，清晰地分辨瘤体与周围的水肿，还能发现非增强检查中表现正常MRI信号的病灶及颅内微小和多发转移瘤，也可对部分脑膜转移病人确诊。使转移瘤的检出率明显提高。,(3)X光平片颅脑平片对脑转移瘤也非常重要。可见到颅高压征、松果体钙化斑移位等X线征象，特别是对颅骨转移，诊断价值更大。胸部X光检查，可对肺癌脑转移病人确诊。(4) PET
6、-CT PET-CT价格昂贵，但其特殊的解剖和功能图像同时显影的特点有助于肿瘤的定性诊断及疗效评估，同时对寻找原发肿瘤也有一定价值。 2、其他 腰穿检查：多数病人脑脊液压力增高，蛋白含量增高，偶可检出转移瘤细胞，对诊断提供帮助。而超声波、脑电图、脑血管造影和脑室造影也可显示异常，但定位、定性价值远不如CT 、MRI和PET-CT。,四、病理,1原发肿瘤 国内外均认为脑转移瘤中以肺癌最常见，约占50。胃肠道癌和乳腺癌次之，泌尿生殖系和皮肤癌较少见；儿童则以肉瘤和生殖细胞瘤多见。但临床上有相当部分病人找不到原发病灶，即使脑转移瘤手术后仍不能确定肿瘤来源。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤易早期转移，泌尿系肿瘤
7、相反；结肠癌、乳癌和肾癌常单发转移，肺癌、黑色素瘤和部位不明的肿瘤易多发转移；盆腔肿瘤易发生小脑幕下单发转移，占50，原因不明。 2转移途径 (1) 经肺血液循环脑：为最常见的途径，大部分原发肿瘤细胞是经过此途径到颅内脑组织。肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经此途径转移。(2)直接侵入：邻近部位的肿瘤如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、嗅神经母细胞瘤、头皮及颅骨的恶性肿瘤均可直接侵入颅内转移入脑。(3)经蛛网膜下腔：极少数脊髓内肿瘤经此途径向颅内转移，如胶质瘤或室管膜瘤。眶内肿瘤沿视神经鞘侵入颅内，并在蛛网膜下腔播散。(4)经淋巴系统：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅
8、内。,3好发部位 脑转移瘤好发于脑实质内灰白质交界区。典型大脑半球转移于“分水岭”区域，提示微癌栓子位于表浅动脉的终末毛细血管内。脑膜和颅骨转移也可见到，肿瘤发生的部位与该区血液供应量和组织体积有关。肿瘤多位于幕上大脑中动脉供应区，大脑半球占80，小脑占15，脑干占5。额叶最多见，顶叶次之，枕叶、颞叶较少，偶见于脑室和垂体等部位。4转移瘤的病理类型一般按转移瘤病理特点可分为结节型和弥漫型。（1）结节型：瘤结节呈球形，边界清楚，肿瘤大小不一，大的直径可在10cm以上。多发者大小相差悬殊，系瘤细胞多次侵入颅内所致。（2）弥漫型：较为少见，有时与结节型同时并存，可考虑为脑膜种植，累及蛛网膜、软脑膜、
9、硬脑膜，脑膜普遍增厚变为灰白色，脑表面散在斑点状病灶。显微镜下显示瘤细胞浸润脑膜。,病例1：男，48岁，颅内多发转移瘤。图1,病例1：男，48岁，颅内多发转移瘤。图2,病例2：女，37岁，颅内多发转移瘤。图1,转移瘤伴脑水肿。图2,病例3：女43岁，转移瘤伴脑水肿。图1,病例3：女43岁，转移瘤伴脑水肿。图2,五、诊断及鉴别诊断,1诊断 既往有原发肿瘤史的病人，如出现头痛、恶心、呕吐和局限性定位体征，应首先想到脑转移瘤。对无此病史，年龄在4060岁的病人，出现颅内压增高和神经系统定位体征，并在短期内病情进展较快，呈进行性加重，CT和MRI等影像学检查出现典型的表现：如脑实质内类圆形占位，强化后
10、明显增强，周围脑组织水肿，特别是多发占位者，支持转移瘤的诊断。但有部分病人首先出现颅内症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶，也有的病人查不出原发病灶。对怀疑转移瘤的病人应行肺部检查，而后行腹腔实质脏器的超声检查或消化道造影检查，有阳性发现者可行CT、内窥镜及活检，以明确诊断。,2.鉴别诊断 (1)胶质瘤:特别是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状，而转移瘤多呈指套状。 (2)脑膜瘤:主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤相鉴别：转移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤，与小脑幕关系密切，且重度强化，其程度远
11、大于轻中度强化的结节型脑转移瘤。 (3)脑脓肿:脑脓肿和囊性转移瘤在影像上很难区分，一般靠病史鉴别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。 (4)脑出血:当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴别，一般强化CT和MRI检查在转移瘤的病人可见肿瘤结节。另外，还可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。 (5)血管母细胞瘤:病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”，增强扫描，小结节增强明显，瘤周可见流空血管影。,六、治疗原则,根据患者病情可选择药物治疗、手术治疗、放射治疗和化学治疗。 1、药物治疗对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予
12、药物治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。 2、手术治疗 单纯手术治疗，复发率可达40.9，中位生存期为14个月。对先、后发现脑转移瘤与原发瘤的病人，一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。但对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除的病人，为缓解症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。,对单发转移瘤，如原发病灶已切除，病人一般条件好，未发现其他部位转移者，应及早手术切除病变，术后附以放、化疗。多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长病人生命和改善生活质量，也可手术切除占位大的“责任肿瘤”，
13、位于“哑区”的转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率低。手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能全切肿瘤。,3、放射治疗 应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。一般淋巴肿瘤、睾丸癌及乳癌对射线较敏感，黑色素瘤、肾癌和结肠癌较差。常规剂量为20-50Gy。(1)全脑放疗 全脑放疗常用于多发脑转移瘤，微小病变。曾被认为是脑转移瘤的标准治疗方式,一般总剂量30Gy,分10次照射,有效率为60 %80 % ,中位生存
14、期为46个月,1年生存率为14 %20 %。手术后辅助性全脑放疗能提高局部控制率，但对生存期的影响尚不肯定。而 Rodrigus等认为,手术后加全脑放疗,可以明显延长患者1 年生存率。目前多主张术后辅以全脑放疗,以消灭手术部位的残存瘤灶和脑内其他部位的亚临床灶。对不能手术的多发脑转移瘤患者，全脑放疗的作用已得到普遍认可，可使患者平均生存期提高至3-6个月。1年以上的副反应是脑白质病变。,(2)立体定向放射治疗 立体定向放射治疗技术是射线高剂量区和病变靶区立体形状高度一致的精确放疗技术,可有效提高肿瘤区照射剂量,但周围正常组织射线剂量锐减,受损较少。由于脑组织对放射线较敏感,重要功能区过量照射可
15、影响相应功能或引起脑组织不可逆损伤。为使射线集中到病变区，杀伤肿瘤细胞，最大限度地保护周围的正常脑组织，立体定向放射治疗技术应用到脑转移瘤,以期提高疗效并减轻放射治疗副反应。立体定向放射治疗1年局部控制率为85 % ,2年为65 %77 %,12、18个月生存率分别为58 %、46 %。多采用分次治疗,次数多,分次剂量低,其副反应较轻15。立体定向放射治疗联合常规全脑放疗可能会成为以后治疗脑转移瘤良好的局部治疗方法，特别是对多发转移瘤病人效果佳。X-刀、-刀对脑转移瘤的效果也非常好。常见副反应是放射性脑坏死。,4、化学治疗 由于脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。乳癌、
16、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题后期疗效较差，一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。化疗药物一般为卡氮芥，或根据原发肿瘤的类型及转移瘤细胞培养药敏试验筛选敏感化疗药物治疗，因为对原发瘤有反应的药物并不预示转移瘤也有相似的反应。在非小细胞肺癌脑转移患者中,应用全脑放疗加COAPC方案同步化疗是安全的,并且可显著延长生存期17。需注意各种化疗药的特点及毒副作用。 5、其它 如间质内放、化疗、生物免疫治疗及基因治疗等近年来出现的治疗方法对脑转移瘤的治疗提供了新的思路，但具体作用还有待进一步临床资料证实。,七、预后和进展,影响患者预后的因素有：全身器官及神经系统功能状况、年龄、原发瘤情况(病变部位及范围、病理类型、是否已控制)、脑转移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶出现的时间间距等。原发肿瘤确诊至脑转移瘤出现间隔期较长年龄 60 岁和女性患者的中位生存期较长，而未治疗的转移性脑肿瘤平均生存期仅12个月。单发脑转移瘤术后全脑放射治疗后局部推野,可进一步提高局部控制率,并将中位生存时间从7个月延长至12个
