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1、药物治疗学教学,张春红 2008年3月15日,第一章 药物治疗学概论 一、了解本章的学习要求，明确学习目标： (一)、掌握合理用药的基本概念、影响药物疗效的因素 (二)、熟悉药物治疗学的基本任务和内容，标准治疗指南的概念及优点 (三)、了解循证医学的基本概念和方法，临床药学与药学服务的基本内容,二、重点掌握下列基本概念： 1药物治疗学：是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科；是药学学科的重要组成部分；是医药的结合点。药物治疗是通过应用药物的手段达到消除和控制疾病，预防疾病和提高生活质量的目的。 2药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和
2、用量的物质。 3合理用药：药物正确无误；用药指征适宜；疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；剂量，用法，疗程妥当；用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；调配无误；病人依从性良好。 4标准治疗指南（STG）：是依据特定医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和经验，对常见的健康问题优先推荐的疗效好、经济适用的药物及非药物治疗方案。 5循证医学（EBM）：其核心思想是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据（资料），对个体患者医疗作出决策。 6系统评价（SR）：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好
3、的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。,第一节、药物治疗学的任务和主要内容 重点应学习的内容 1疾病的治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗是通过应用药物的手段达到消除和控制疾病，预防疾病和提高生活质量的目的。非药物治疗手段包括物理疗法，手术治疗、放射治疗、心理治疗等。不同的治疗方法都有各自不同的适应征。但药物治疗在各种治疗方法中是应用最广泛的治疗方法。 2药物治疗过程包括四个阶段： 药剂学阶段：是药物治疗最初阶段，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从给药部位进入病人体内的过程。 药代动力学阶段：进入体内的药物随血液分布到各器官组织，到达病变部位，使
4、该部位的药物浓度达到能发挥治疗作用的水平并能维持一定的作用时间。,药效动力学阶段：药物到达靶器官或组织后，通过与组织细胞内受体结合或其他作用途径，发挥药理作用。 药物治疗学阶段：药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。 3药品包括：中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品、基因工程药等。 4药理学与药物治疗学的区别：都是研究药物与人体相互作用的科学，但各有侧重。药理学侧重于药物作用的理论研究，是药物治疗学的理论基础。药物治疗学是药理学理论在临床的实际应用。着重研究在疾病防治中选择药物和用药方法，
5、以及制定药物治疗方案等实际问题。 药物治疗学是一门以合理用药为核心的学科。该学科主要研究药物机体疾病相互作用的结果。另外还包括药物临床评价、药物不良反应监测、药物相互作用等内容。,第二节、合理用药的概念 重点应学习的内容 1.合理用药的概念 世界卫生组织在1997年确定了如下标准:药物正确无误；用药指征适宜；疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；剂量，用法，疗程妥当；用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；调配无误；病人依从性良好。 不合理用=病态处方,即处方存在问题. 2.影响药物治疗的因素 生理因素、病理因素、药物相互作用的影响、耐受性、依从性、其他因素的影响。,第三节、标准治疗指南 重点应学习
6、的内容 1标准药物指南的意义：WHO和世界上许多国家已经把制定和推广标准治疗指南作为提高医疗质量，促进合理用药最重要的措施和手段。在基层实际的医疗活动中，医生们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及所用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院医生用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。例如我们常常看到针对同一种病，不同医生可以开出不同的处方。同为一个感冒病人，有的大夫开出了几百元的处方，有的大夫只开几元钱的处方。治疗效果的差别，治疗费用的差别如何控制的问题，使得标准治疗指南（STG）成为当前药物治疗学中合理用药的热点。 2标
7、准治疗指南的作用：引导医务工作者采取费用/效果比最好的治疗，对低收入的患者特别有用；可用于培训医务工作者、检查工作质量，也可在采购药品等方面应用。 3标准治疗的优点：患者可得到不同医生的标准化治疗；给医生提供代表当前治疗水平的标准化治疗方案。对药学工作者来说，标准治疗的好处除提高药物治疗质量外，还可方便药品供应。,第四节、循证医学的概念与合理用药 重点应学习的内容 1循证医学的各级证据 在评价时，EBM中的证据按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价（SR）/Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的
8、试验；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。 2.系统评价(SR):是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。 3循证医学在临床药学中的应用和意义 循证医学的应用过程实际上是医师或药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。 (1)临床上可以根据EBM，选择治疗方法及其实施步骤,例1：某女性患者，77岁，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊，超声波检查左心室中度功能障碍，有高血压既往史，但控制较好。患者平
9、时活跃，并希望能保持生活自理。查房时医生向其谈及华法林长期抗凝治疗的好处和风险。 提出问题：77岁老年女性，患非风湿性房颤及左心室中度肥大，如不给抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有多大（年发生率）？这样的病例经华法林治疗，中风危险性能下降多少？治疗的风险有多大? 寻找证据：分别检索1990-1994年有关预后及治疗的文献。检出有关治疗文献8篇，预后文献2篇，随机对照试验6篇，并以“review”为关键词再检索1992-1994年的文献，得到相关系统综述文献1篇。 证据评价：经评价，预后文献2篇符合真实、实用的要求，并据此可知，此病例若不进行抗凝治疗，其年中风率为18；如应用华法林治疗，其年中风概率
10、降至5。应用华法林治疗，脑出血风险为1，效益风险比为13：1。,应用证据：经查房并与患者讨论后，患者决定采取华法林治疗。 对治疗效果和安全性进行长期的观察与评价。该病例充分体现了“临床医生的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和期望”三个基本要素的有效结合。 (2)EBM可以帮助我们解决一些药物治疗学中困惑的问题 例2：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海鱼油是否具有治疗作用。深海鱼油的主要成分DHA、EPA都属于-3不饱和脂肪酸。过去总以为其治疗作用不确切。但回答病人问题时应提供确切的结果。为此我们去寻找证据，结果找到一些有影响力的杂志上发表的证据，表明：-3不饱和脂肪酸可用于治
11、疗或辅助治疗多种疾病，有降低心血管疾病的危险；降血脂；外科和肿瘤科患者的免疫营养支持等作用。 (3)用EBM的思想和方法帮助决策,医院制定具体的药品采购计划；医院新药品种的录用；招标品种的选择；国家基本药物目录的、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；标准治疗指南的制定；淘汰药品品种的选择；卫生经济政策的制定等。 (4)EBM药物评价结果的其他应用 干预不合理用药；帮助判定药物的不良反应；为科学选题和企业开发新药提供依据；用于药学教育和继续教育。 (5).利用和建立循证医学证据 EBM在临床医学上地位如同基础医学中的人类基因组学，EBM已成为开展临床药学工作的重要工具。所以，临床药师应该
12、及时地掌握EBM的思想和方法，并在临床药学中积极地实践，使我国的临床药学服务上升到一个新水平。,第五节、临床药学与药学服务 重点应学习的内容 1.临床药学是一门以患者为中心,以提供安全.有效.价格合理的药物治疗为目的药学学科,是医院药学的重要内容,也是医院药学发展的方向. 2.药学服务是以患者为中心的主动服务,不仅仅是关心患者,更重要的是提供高质量的专业服务,药学服务要贯穿于整个医疗过程,关注患者用药的药物治疗结果.,第二章 处方的调配与管理 一、了解本章的学习要求，明确学习目标： (一)、掌握：处方的格式和内容；处方制度；特殊药品处方调配和管理要求 (二)、熟悉：处方的意义；处方调配的基本程
13、序 (三)、了解:处方的类型 二、重点掌握下列基本概念： 1处方：是进行药物治疗的一项重要的书面文件。是由医师（注册的执业医师和执业助理医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员（包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业的、具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员）审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 2麻醉药品：指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾的药品。 3精神药品：指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药。 4医疗用毒性药品：指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。,本章重点学习的内容 一、处方所具有的意义
14、处方是进行药物治疗的一项重要的书面文件。医师处方直接关系到患者的医疗效果，它也具有法律、技术和经济多方面的重要意义。 处方的法律意义：医师书写处方或药学专业人员调配处方如出现差错造成医疗事故时，医师或药学专业技术人员负有法律上的责任。 处方的技术意义：它写明了药品名称、规格、数量及用量用法等。 处方的经济意义：它是统计调剂工作量、药品消耗数量及经济金额等的原始资料，可作为报销、预算和采购的依据。 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用,二、处方格式由三部分组成 1）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等
15、，并可添列专科要求的项目。 2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 3）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 三、特殊药品处方 包括麻醉、精神药品和医疗毒性药品的调配与使用,1麻醉、精神药品的调配和使用 医疗机构可根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉、精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应每天结算。门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉、精神药品调配。 麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十
16、五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它类型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。医疗单位对使用的麻醉药品专用处方应当专册登记。,为方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，中、重度慢性疼痛患者可以申请办理麻醉药品专用卡。患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及麻醉药品专用卡到指定医疗机构开方取药。发药部门应在麻醉药品专用卡上按要求填写发药记录。凭麻醉药品专用卡开具的处方不得在急诊药房配药。 医疗机构应对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。医疗机构购买的麻醉、精神药品只限于在本单位临床使用。应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。,2医疗毒性药品的调配与使用 医疗用毒性药品分为西药和中药两大类，祥见教科书。 医疗机构供应和调配毒性药品，凭医生签名的
