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1、关注医保 理性就医 健康生活,主要内容,一,二,三,职工基本医疗保险制度,职工基本医疗保险征缴,职工基本医疗保险待遇,四,生育保险政策,五,理性就医 降低自负,城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。,一、城镇职工基本医疗保险制度,国 家 筹 集,工人自发筹集资金 用于生病时的开支,不稳定 小范围,抵御风险能力低,中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。,一、城镇职工基本医疗保险制度,一、城镇职工基本医疗保险制度,覆 盖 范 围,一、城镇职工基本医疗保险制度,一、城镇职工基本医疗保险制度,法律责任和义务,一、城镇职工基本医疗保险制
2、度,1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。 2、及时缴纳基本医疗保险费。,一、城镇职工基本医疗保险制度,用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额13倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元3000元的罚款。,一、城镇职工基本医疗保险制度,不及时缴纳社保费,停 卡 下达限期催缴通知,补缴,开 卡,逾期不缴或补足,查询银行存款账户 申请强制划拨保费,要求单位提供担保签订延期缴费协议,存款账户不足,未足额缴纳 且未提供担保,申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴,一、城镇
3、职工基本医疗保险制度,注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单 位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额13倍的罚款。,一、城镇职工基本医疗保险制度,遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 （1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。,一、城镇职工基本医疗保险制度,案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保
4、42万,2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。 因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。,24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。,二、城镇职工基本医疗保险征缴,二、城镇职工基本医疗保险征缴,用人单位：上年度本单位职工工资总额的8% 职工个人：上年度本人工资收入的2%
5、 小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。 大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。,二、城镇职工基本医疗保险征缴,用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数； 工资总额指全部性收入）,二、城镇职工基本医疗保险征缴,失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。 灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。,二、城镇职工基本医疗保险征缴,最低缴费年限： 男性：3
6、0年 女性：25年 计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费,视同缴费,2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社 会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参 保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工 作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。 男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年 缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费,二、城镇职工基本医疗保险征缴,案例： 王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险， 2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2
7、013年1月王某某办理退休手续。 计算公式： 视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。 实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B） ，大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C） ，大病互助7年。 退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（ A+B+C ）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。,二、城镇职工基本医疗保险征缴,原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人 员，可申请参保关系接续
8、转移，将原参保地的参保缴费年 限和个人账户转入当前参保地。 我市目前对医保关系转移的 规定：统筹区内缴费年限互认、统 筹区外个人的缴费年限只能作视同 缴费年限。,关系转移（转入）,接续转移申请表 身份证复印件,异地参保证明,异地 医保局,医保局受理,转移联系函,回函,个人账户资金,注意：办理时间为每月125号的工作日，如由他人代办， 还需提供代办 人的身份证原件和复印件。,二、城镇职工基本医疗保险征缴,二、城镇职工基本医疗保险征缴,单位缴费,统筹基金,个人账户,支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。,支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负
9、担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费用； 可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分； 个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。,在职职工个人缴费,45岁及以下0.7%,46岁以上1.2%,三、城镇职工基本医疗保险待遇,三、城镇职工基本医疗保险待遇,参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份证、社保卡（医保卡）、医保病历本交院方审验。 出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。 出院时院方应在医保病历本上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过5
10、个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表,三、城镇职工基本医疗保险待遇,自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。 全自费项目：“三个目录”规定外的费用； 按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；,三、城镇职工基本医疗保险待遇,什么是“三个目录”？ “三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设
11、施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。 药品的报销： 药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范
12、围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。 医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。 定点医疗机构提供 “三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一次住
13、院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。,计算方法： 根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算： 报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线） =17100元 0-1万元部分按90%报销： 10000元*0.9=9000元 1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元 最终医保报销费用： 9000+6674=15674元。（78%） 病人自负4326元，可用个人账户支付。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李，68岁，
14、在市内某一级医院住院治疗 (系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。,计算方法： 根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算： 报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线） =17500元 0-1万元部分按94%报销： 10000元*0.94=9400元 1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元 最终医保报销费用： 9400+7125=16525元。（82.6%） 病人自负3475元，可用个人账户支付。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,1、
15、异地急诊； 2、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医； 3、异地安置； 4、因公长期在异地工作或学习的就医。,异地急诊,短期外出因急诊需住院的，应在三个工作日内通过电 话或其他方式向医保局报告备案。 先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%） 备案电话：58535740 注意：仅限急诊，非急诊无报销,转外就医,统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。 申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院 办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医 保办盖章确认, 再到市医保局备案。 费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出 院后凭相关资料回医保局报
16、销。（比市内就医多自负10%）,异地安置,因公异地安置,因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理。 （1）办理手续： 领取异地安置择点表 选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家） 异地医保经办机构确认盖章 所在单位签署意见 报异地安置择点表及工作地相关证明材料到市医保局 （2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。 注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。,三、城镇职工基本医疗保险待遇,异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。 （1）提供资料： 住院（门诊）发票原件 住院（门诊）费用明细总清单 出院记录和疾病诊断书（门诊病历） 本人银行存折首页复印件 就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件 转诊转院提供异地就医申请表、异地安置提供异地安置择点表 意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受
