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1、病案质量与管理工具,枣矿集团枣庄医院医务部 马燕 2014-3-9,说话：表达见解，诠释主张 交流：相互传播 分享：诉说自己的感受 讨论：围绕某一问题交流 .,知识性的事实性知识：是什么和怎么做 观念性的理论观点：为什么和怎么想 病案质量领域：方针目标、内容、组织结构 我们的责任：掌握基本理论和方法、把握客观规律、 培养科学质控观、解决具体问题 本课件参考书籍： 医院管理学质量管理分册、病案管理分册；JCI评审攻略 医院评审细则释义、中国医院评审评价追踪方法学操作手册等,会议提纲,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织
2、 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案：病案OR病历；文件资料。 病案管理：物理性质的管理；统计、质控、服务 定义狭窄 病案信息管理：实用、边缘（质控、编码、统计、政策法规） （质控）流程简便 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 收集：门诊建卡；住院住院处基本信息收集+ 病房治疗信息收集 整理：审核、整理、排列（一体化排列、资料来源排列、问题排列）、装订 加工：电子病案；数据库（首页）；主题词检索； 保管：环境、科学体系 质量监控：管理（回收率、
3、7日归档率、编码准确率.） 内容（环节、终末） 服务：病案只有使用才能体现其价值；保管的目的是为了更好的利用 病案的作用 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 医疗、临床研究、教学、医院管理（效率、质量）、法律证据、医疗统计、历史作用、医院付款（DRGs、单病种收费过渡） 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 支持医院经营：产业概
4、念、运营效率、管理到病种到人到环节 支持医疗管理：临床路径、医疗准入、手术分级 评价、证据、信息（通盘、警示、资料库）、纸版转换 病案信息管理学术组织 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织 中国医院协会病案管理专业委员会（病案质量监控学组、病案信息教育学组、中国病案、中国病案网站） 病案表格设计与管理,第一部分 病案概论,病案的定义 病案信息管理工作基本范畴 病案的作用 各类人员与病案 病案信息管理的发展趋势 病案信息管理学术组织 病案表格设计与管理 概念：资料正规排列，用于交流，
5、将文字描述成资料 功能：收集、记录、转送、检索 类型：身份证明类（首页）、允许意向类（同意书等）、临床应用类（如病历表单）、门诊类 要求：有助于完整收集、便于填写、清晰、统一 设计：标准质量、目的要求、结构合理 布局：显示、顺序、明显识别,会议提纲,第二部分 质量管理概述,质量与质量管理 质量：一组 固有特性 满足 要求 的程度。 特性：可区分的特征，可固有可赋予、可定性可定量、多类别 如病案管理的特性，有规范评价，有内涵质量，有归档时限等 用各类指标评价；由过程或活动来保证。 要求：明示的、隐含的或必须履行的需求或期望。 质量管理：在质量方面组织指挥和协调控制的活动。 质量策划：计划是一部分
6、；对特性识别、分类、比较，特性目标要求，体系 持续改进：增强满足要求的能力的循环活动。,论质量控制的新进展,对质量控制的系统性计划活动，其中伴随着运作人员的广泛参与。 反馈回路的正式应用，及相关决策和行动的责任的明确。 通过自我控制和自我检验将决策权授予操作层的员工。 统计过程控制的广泛应用以及对于运作人员的培训。 一个结构化的信息网络为决策提供有事实根据的基础。 在针对偶发性的不利改变采取纠正行动的一个系统化的过程。 正式的公司质量控制手册，以及确保体系不致落伍及得到遵守的定期审核。,论高层主管不可下授的角色,参加质量委员会。 获得质量管理的培训。 批准质量愿景和质量方针。 批准主要的质量目
7、标。 建立基础架构。 提供资源；评审进展情况。 表彰认可。 修改薪酬制度。 参加项目团队。 关注雇员的担心。,十四要点,1创造产品与服务改善的恒久目的： 2采纳新的哲学： 3停止依赖大批量的检验来达到质量标准： 4废除“价低者得”的做法： 5不断地及永不间断地改进生产及服务系统 6建立现代的岗位培训方法： 7建立现代的督导方法：,十四要点,8驱走恐惧心理： 9打破部门之间的围墙： 10取消对员工发出计量化的目标： 11取消工作标准及数量化的定额： 12消除妨碍基层员工工作畅顺的因素： 13建立严谨的教育及培训计划 14创造一个每天都推动以上13项的高层管理结构,质量管理发展阶段,应用于可交换部
8、件的大规模生产中的应用科学，在涉及特定的精确性和精密性的问题上，其确切性比纯科学有过之而无不及。休哈特,质量发展阶段,全面质量管理阶段 “质量职能是全体人员的责任” “全面质量管理是为了能够在最经济的水平上 并考虑到充分满足用户要求的条件下 进行市场研究、设计、生产和服务，把企业各部门的研制质量、维持质量和提高质量活动构成为一体的有效体系。” “当今全面的质量计划在组织和企业中是最有力的工具。要让质量计划发挥作用，组织管理者必须承担责任，这些责任包括让领导者作出承诺并为组织发展作出应有的贡献。”费根鲍姆全面质量管理 “关键是质量管理工作的协调和督促”“TQC是领导QC”刘源张质量与质量保证体系
9、,全面质量管理基本指导思想 强调质量第一 强调用户至上 预防为主 强调用数据说话 突出人的积极因素 按照PDCA循环办事 全面质量管理特点 全企业 全过程 全员参与,在万事的最开始，最最首要的深入地思考处理这件事的完整思路/策略是什么。,医院的全面质量管理,会议提纲,医院质控组织架构,评审领导小组,评审工作小组,职能科室 章节组长,科室质量与安全管理小组,评审办公室,医院安全与质量管理委员会,各专业委员会,职能科室,科室质量与安全管理小组,质管办公室,质控项目工作小组,病案质控与“评审”的结合,管,协调 督促 指导 沟通 协助 反馈 改进 评审融入日常工作， 成为常态化模式 忙一阵子、对付一下
10、子,理是最大的工作量,摸底调查梳理指标 明确并制定指标（科学的数据说话） 依照指标开展的措施 依照标准加工为制度流程 完善制度流程建立载体培训涉及人员拆解为：我的岗位要知道什么要会干什么要干到什么标准要在什么时间干 规范性文件的完善：制度、流程、岗位职责、应急预案、诊疗规范、操作指南、临床路径 工作方式的改变、管理工具的运用,第三部分 医院质量管理常用方法和工具,质量管理七种工具： 分类法、排列图法、因果分析图法、直方图法、相关图、调查表法、质控图 医疗质量管理常用的管理工具： 质量标准、品管圈活动、标杆管理、PDCA 不同的管理项目会用到不同的管理工具 医疗行政、效率提升都属于医疗质量范畴,
11、QC七大手法简介,新QC七大手法简介,质量管理的常用方法与工具,质量 管理,标杆学习,头脑风 暴法,鱼骨图,流程图,检查表,排列图,趋势图,甘特图,柏拉图,胜过千言万语,第三部分 医院质量管理常用方法和工具,检查表：数据整理和初步分析，实用有效，基本功 层别法：分门别类归纳收集资料 头脑风暴：互相激发、不能打断 柏拉图：主次因素分析，质量问题中的关键问题的查找 因果图：鱼骨图，由结果找原因，形象直观 每个部门每个项目会用到多个管理工具和方法,第三部分 医院质量管理常用方法和工具,质量标准：确定的程序和技术（凡事必先合理化、制度化、表单化、信息化.） 品管圈活动：一群人利用统计工具加上头脑风暴做
12、PDCA（愉快、自豪、充实、专心） 标杆管理：一流同行的研究、分析、判断、借鉴、模仿、创新 PDCA：“全面质量管理”遵循的科学程序、活动的全部过程、运转的基本方法 万事开始前培训（管理工具）真的很有用,医院现象,领导开会动脑筋、领导下达命令、领导作出决策、员工按照指令做事 遇到问题不愿意思考分析 团队是70%的意见从下而上,？,解决问题的方法？,解决问题的方法？,谁来思考,观念的建立,没有问题的工作环境几乎不存在 组织永远有问题习以为常或尚未爆发 谁是最了解组织问题的人？一线 谁会发现更多的问题和对策？团队,基本理念1,组织应持续改进系统 世界上最大的空间就是改进的空间,基本理念2,真正的品
13、质管理必须从领导层做起。 尊重员工，相信他们的主观能动性并充满创新精神。,基本理念3,数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。,基本理念4,组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。,鱼骨图,特性要因图Cause-Effect Diagram,工具与方法之一,43,特性要因图,将一个问题的特性(结果)，与造成该特性之重要原因(要因)归纳整理而成之图形 于1952年由日本品管大师石川馨博士所发展，故又名石川图 由于其外型类似鱼骨，一般俗称为鱼骨图 又因其阐明原因(要因)与结果(特性)之关系，亦称因果图,44,制作步骤 - 大骨展开法,决定问题的特性，分析问题原因和结构 品质、效率、成本、
14、安全 决定主要因： 4M：方法、人员、材料、机器 4P：政策、程序、人员、设备 5W：为何、何事、何地、何时、何人 2H：如何、多少钱 决定次要因：,45,制作步骤 - 大骨展开法,确认问题的主要原因 是否漏掉未探讨原因 真正的原因是否在适当位置 词句表现不可用抽象字眼 评估重要要因 记入关连事项 标题、单位、参加者、日期,46,制作步骤 - 小骨集约法,发掘主题之不良原因 依原因内容分类 4M、4P、5W、2H 制图并补充遗漏 圈出重要原因 记入所需关连事项,图示,47,主类别,特 性,主类别,主类别,主类别,次类别,原因,次类别,次类别,次类别,60。,：表示重要要因,(问题点),48,错
15、误的鱼骨图,画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁鱼,49,使用要领,分析要因时，应采用脑力激荡法，并配合专业知识和经验进行 可以配合层别法一起运用，绘制层别鱼骨图。 对鱼骨图上的重要要因，进行更深入的探讨 除结果和原因间的分析外，还可用目的和手段间的分析，以及全体和要素间的分析 分析要因时，若发现不同要因间彼此互相关联(有因果关系)，要改用关连图分析,列出问题点并作成问题点一览表,找出问题点的方向 日常管理指标 问卷调查 交谈中发现 从作业的结果或反省中发现,51,注意事项,筛选所有要因 经常检讨改善 特性应具体表示 在重要要因加上记号 应到现场收集事实 因果切忌倒置 将重点放在系
16、统而非个人因素,我就是鱼骨图啦!,PDCA循环,F-发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,PDCA八步骤,PLAN 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO 5. 实施行动计划,CHECK 6. 评估结果（分析数据）,ACT 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,“F”阶段 发现问题 Find a process to improve, 选择有待改进的问题, 高风险、高频率、易出问题, 确定CQI是解决该问题的最佳途
