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1、中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座,重庆市中医院医政处 张嗣兰 2009年6月26日 电子邮箱： 联系电话：023-86599633,培训讲座目的,1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。 2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。 3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。 4、通过培训，让各级各类医师掌
2、握上级医师查房记录书写技巧，提高三级医师查房记录的质量。 5、通过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中的要求和责任。,住院病历质量管理依据： 1、中华人民共和国执业医师法 2、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 3、2000年7月国家中医药管理局颁布的中医病案规范 4、重庆市卫生局2003年下发的渝中医20034号文件“重庆市卫生间关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见” 5、各医院下发的正式文件。如“ XX医院”关于执行重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见的通知,主要内容 一、住院病历各级各类人
3、员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求 1、首页的填写 2、出院记录的规范要求 3、死亡记录的规范要求 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记 录、24小时入死亡记录）要点 5、住院病历要求 6、首次病程记录要点 7、病程记录注意点,8、 会诊单记录要求 9、 医嘱单的书写要求 10、 修改病历记录的要求 11、 化验检查报告单记录和张贴要求 12、 专科表格式入院记录、出院记录的书写要求 三、出院病历装订和归档要求 四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑 五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准,一、住院病历各级各类人员书写的基本要求,1、执业医师 （指在
4、本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师） （1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写，擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现医疗隐患后果自负的责任。,（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。 病程记录是住院病历资料的重要组成部分，执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量的责任，对本人书写的内
5、容或签字认可的内容负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为，除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的违规行为，承担相应的医疗隐患后果。,（3）负责医嘱的处方签注工作 住院病人的任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护理人员也将承担相应的责任。（4）负责主管病人出院病历归档的整理工作 执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文书资料的张贴，排序等，
6、保证病历书写质量，按照规定按期归档。,2、非执业医师（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）,（1）参加住院病历部分书写工作 非执业医师可以在带教医师指导下，按照住院病历规范书写的要求参加除住（入）院记录、首次病程记录、医疗医嘱外的任何住院病历医疗部分书写工作，及时将书写的内容报告带教医师，并按照带教医师的要求对不规范的部分进行及时修改，并及时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名的所有行为，承担违法违规的一切责任。 （2）参加出院病历的整理归档工作 在执业医师的指导下，按照要求完成出院病历的整理工作，协助执业医师及时将出院病历送科室质控医师审查签字归档。,（3）完成住院病历（大病历）书
7、写工作 轮转医师、进修医师按照医院的要求，按时完成住院病历的书写工作。但是无法律效益，只能作为临床考核的资料归档备案。 医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员的要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考核的内容，未按时按要求完成的人员，自己承担后果。 进修执业医师按照医院要求，完成相应的病历书写考核，经医务科审查合格登记后，可以参加科室的病历书写工作。,3、质控医师,（1）科质控医师 科主任提出人选，医医务科同意备案，不能擅自 改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的 医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类 人员贯彻执行新的病历书写制度。 协助科主任督导本科室各级各类医师
8、及时完成 住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质 量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准 如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档 出院病历，并在首页签字负责。,（2）负责解答科室书写住院病历中存在的疑问 各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出的规范书写问题，要按照相关规定和要求给予解答，不能解答的与医政处联系，及时给予答复。 属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。 发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主任汇报，给予纠正，保证医疗安全。 （3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的规范化设计。,4、上级医师,（1）负责修改下级医师
9、住院病历所有记录中，存在医学 术语不当或记录错字、错误等问题。 （2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字 认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的 技术责任。 （3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、 疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对 自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应 的技术责任。 （4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中 西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住 院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历 出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。,5、科主任,（1）负责本科室住院病历书写质量的管理工作，督促科
10、室各级各类人员严格按照国家相关规定，完成住院病历的规范书写、记录完整、及时归档、保证医疗质量的工作任务。 （2）负责出院病历质量的审查工作，认可书写住院病历所有人员的资格符合医疗质量管理的要求，在出院病历的首页亲自签字认可，对该住院病历书写的医疗质量管理负责，承担该病历出现书写问题的医疗质量管理责任。,例：首页签字完整，表示对本病历质量各负其责,二、住院病案规范书写的 统一内容和格式基本要求,1、首页的填写,（1）保证首页的完整（无空项）、准确（规范的医学术语、中西医病名诊断及中医证型符合统一标准、不杜撰中医病名、预后转归有依据等）、整洁（无涂改、无多写多划、不出格）。逐项填写，不漏项，无法填
11、写，给予注释。注意首页背面项目的填写，尤其注意死亡原因填写的准确性，认真阅读填写要求。,例1：一般病历，项目完整、诊断准确、整洁；入院诊断填写过多，显得挤乱，原则上只填写一个入院主要诊断。,例2：死亡病历填写基本完整，出院时间须填写到时、分；上级医师未签字；背面填写完整。,（2）首页规范填写的注意要点,门诊诊断与住院证保持一致；入院诊断与入院记录第一诊断保持一致；出院诊断与出院记录、入院记录的最后诊断保持一致，转科病人的出院诊断，若是不同的疾病，需要填写二个主要诊断，说明该病人在我院住院期间，通过不同的科室治疗了二种主要的疾病，注意第一诊断应该与主诉保持一致，才符合住院病历书写的要求。只有修正
12、诊断除外。 中、西医的出院诊断填写，应该保证一个疾病一行，才能清楚显示病人住院后所有疾病诊断和出院时疾病的转归。,例3：首页填写存在问题分析,问题1 ：入院情况未填写，缺项，不完整 ；门诊西医诊断过多， 跨行格式错误；3.出院中医诊断无证型，有症状，填写内容错误。,首页门诊诊断数个,住院证诊断一个,出院记录入出院诊断有异,入院记录诊断是首页填写的依据,注意入院记录的第一诊断“慢性咽喉炎”和补充诊断“急性支气管炎”,首次病程记录第一诊断的变化（）后面是急性支气管炎，随意性！,注意看：首页中医入院诊断“咳嗽”、西医诊断“急支炎”与出院记录的入院诊断“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院诊断同样不一致。
13、 前后不一，诊断思路不清，留下的隐患。,结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录的诊断内容分析，该首页填写存在的问题比较多： 1、首页西医门诊诊断与入院证不一致，缺乏门诊诊断依据。 2、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致。各是一个诊断，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。 3、出院诊断中医要写分型，而不是罗列症状，理解有误。 4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致： （1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正； 缺“外感”诊断。 （2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一
14、诊断诊断“慢性咽喉炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页的第一诊断。 （3）首页的出院主要诊断有“早期冠心病”和出院记录的第2诊断“上呼吸道感染”不一致。首页的主要诊断是指患者入院时或住院期间发生新的疾病，接受主要治疗的疾病，原则上在主诉或在补充诊断的病程记录中有所体现，更多的是给转科的病人不同的疾病运用。所以该病人主要诊断的填写不合适。,例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相对应的转归行内用“”记录，不用编号，注意中医诊断的分型证候不用填写“ ”。在填写不同疾病的出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持一致。死亡病历的
15、死亡诊断，可以在首页背面的死亡原因中填写。,病理检查填写与住院病历内的病理资料保持一致，外院的病理报告保留在住院病历中的，也需要注明填写，保证病历医疗资料的完整性。 过敏药物项目的填写，只用红笔写明过敏药物名称即可。不用写“对药过敏”。注意与入院记录既往史和长期医嘱保持一致。 随访记录，注意与出院记录的出院医嘱保持一致。 输血记录填写要完整。 未取得相关资料的项 目要注释占项。尽量 不空项。,（3）首页填写的责任性,首页各级医师项目的签字，必须由本人亲自完成。科主任不在岗时，需要及时归档的住院病历，由质控医师在签字处注明原因如：“出差、工休”等，死亡病历，疑难危重病历或有医疗隐患的病历，科主任
16、必须补签，科主任外出进修学习，由指定的科负责人签字负责。质控医师不在岗时，由科主任签字负责。参加出院病历整理归档的进修医师、轮转医师、实习医师均需要在相应的签字栏签字。,2、出院记录的规范要求,（1）内容和格式规范要求 内容按照卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）出院记录、死亡记录的要求完成。 格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽视出院记录质量，出院记录病人和家属是可以复印带走的。要尽量保证记录完整、严谨、准确。,（2）注意出院记录的完整性,* 必须有记录日期（格式为2008-01-08），有主诉并与入 院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记 录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然 段出现。 * 必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和 入院时实验室检查报告
