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1、第八章 卫生系统与医疗保障,第一节 卫生系统与卫生组织机构,卫生系统概念： 是以改善健康为主要目的的所有组织、机构和资源的总和。 是指在一定的法律和规章制度所规定的范围内，提供以促进、恢复和维护健康为基本目标的活动的总体。 也可看作是在一定法律和政策的框架内的组织网络，旨在组织、分配和利用现有的社会资源为全社会提供卫生保健服务，通过保证公平、效益和效果平衡，卫生机构与服务人群的互动，实现维护人民的健康和提高生活质量的目的。,（二）我国卫生系统的组成,卫生服务系统： 医疗保障系统： 卫生执法监督系统：,二、卫生系统的功能与目标,卫生系统的功能：卫生服务提供、公平对待所有人、满足人群非卫生服务的期
2、望。 卫生系统的目标：提高所服务人群的健康水平、对人们的某些期望予以满足、能够保障就医者的经济开支不至于过高。,（一）卫生服务提供,1.卫生服务需要：依据人们对实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提供的对预防、保健、医疗、康复等服务的客观要求。 2.卫生服务需求：是从经济和价值观念出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。需求的形成必须具备两个条件，即消费者的购买愿望和消费者的支付能力，卫生服务需求分为：由需要转化而来的需求，没有需要的需求。,3.卫生服务利用：是需求者实际利用卫生服务的数量（有效需求量）。 4.卫生服务需要、需求、利用之间的联系。 现实中存
3、在两种状态，造成有限卫生资源的不合理使用及部分卫生服务需要未得到满足。,（二）反应性,反应性是指卫生系统在多大的程度上满足了人们对卫生系统中改善非健康方面的普遍的、合理的期望。强调非卫生技术服务和普遍合理的期望两点。 反应性测量分为“对人的尊重”和“以卫生服务对象为中心”两部分,（三）公平性,1.卫生保健公平性：指按照需要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益。包括水平公平、垂直公平。 2.卫生服务筹资公平性。 3.健康公平性。,三、卫生组织机构,包括卫生行政组织、卫生服务组织和群众性卫生组织。,第二节 医疗保健体系,医疗保健体系是指向居民提供医疗保健和康复服
4、务的医疗机构和有关保健机构组成的系统。 医疗机构是指经卫生行政部门批准，取得医疗机构执业许可证，从事疾病诊断、治疗的卫生专业组织 医疗保健机构是指各级妇幼保健机构，负责优生优育、儿童保健、妇女保健、计划生育指导等医疗和预防保健工作。,（二）医疗保健体系的功能,1.延长寿命；2.增进个体的功能；3.缓解病人及其家庭因健康问题带来的心理压力；4.解释病人及其家庭相关的健康和医学问题；5.为病人提供有关预后的咨询；6.为病人及其家庭提供相关的支持和照料。,二、医疗保健的基本要求,良好医疗保健的基本要求：1.可供性；2.适量性；3.可及性；4.可接受性；5.适宜性；6.可评估性；7.责任性；8.综合性
5、；9.完整性；10.连续性。,三、医疗保健的组织机构,医院等级：一级：直接为一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院，在城市大多已改制为社区服务中心；二级：为多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的医院；三级：提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 医院分综合性医院和专科医院。 随着市场经济体制的发展，分为盈利性和非盈利性医疗机构。,四、初级卫生保健,又称基层卫生保健，是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益
6、对象是社会全体成员。 四大方向：全民保健，以人为本的服务，有益的公共政策和领导力,（二）实施初级卫生保健的基本原则,1.合理分配资源 2.社区参与 3.预防为主 4.适宜技术 5.综合利用 6.合理转诊,（三）初级卫生保健的基本任务和基本内容,1.基本任务：促进健康、预防疾病、合理诊疗、康复防残 2.基本内容：8条+1条,（四）健康中国2020战略,是以人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向，采用适宜技术，坚持中西医并重，以危害城乡居民健康的主要问题和健康危险因素为重点，通过健康促进和健康教育，坚持政府主导，动员全社会参与，努力促进人人享有基本医疗卫生服务。,三步走,第一步：到201
7、0年，制定和完善健康中国2020战略的规划，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现卫生事业发作十一五规划纲要规定的各项目标。 第二步：到2015年，继续落实“健康中国2020”战略的各个行动计划，使我国医疗卫生服务和保健水平进一步提高，人们群众获得卫生服务的方便性和公平性得到持续改善 第三步：到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人民群众获得基本医疗卫生服务的权利得到充分保障，全民健康水平接近中等发达国家。,第三节 公共卫生体系,是指为实现公共卫生使命所组成的政府机构和社会组织，主要包括各级政府的公共卫生机构、医疗保障服务提供系统、社区、企事业单位、大众媒体和
8、学术研究机构等。 功能：预防疾病的发生和传播、保护环境免受破坏预防意外伤害、促进和鼓励健康行为、对灾难作出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复、保证卫生服务的有效性和可及性。,政府部门的公共卫生机构三大职能：评估、正常研制、保障。 具体有10项必需的服务：,二、公共卫生的组织机构,（一）疾病预防控制中心 （二）卫生监督所 （三）卫生部门以外的其他管理机构,（四）农村三级防保网,县医院、卫生防疫站、妇幼保健院等单位为中心，乡（镇）卫生院为枢纽，村、组卫生室（所）为基础的三级机构，服务面覆盖占人口80%的农村地区。,三、爱国卫生运动,由政府组织，全社会参与，以改善城乡环境卫生，增强群众卫生意识，消除和
9、减少健康危害因素，倡导科学、健康、文明的卫生习惯和生活方式，预防和控制疾病，提供人民健康水平为目的的群众性、社会性卫生活动。 基本方针是：政府组织，地方负责，部门协调，群众动手，科学治理，社会监督 主要任务：,第四节 医疗保险与医疗保障体系,一、医疗保险概念：将多种渠道筹集到的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。 对基本医疗服务费用进行补偿是医疗保险的基本责任。,（二）医疗保险的特点,1.保障对象的广泛性 2.补偿形式的特殊性 3.运行机制的复杂性 4.保险风险的难控制性,（三）主要医疗保障模式,国家医疗保险模式：医
10、疗保险基金主要由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员。 代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦。,社会医疗保险模式,国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。属于计划与市场相结合的体制。 代表国家：德国、日本、法国、韩国、中国、中国台湾地区。,商业医疗保险模式,是由商业保险公司承办，以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制筹集费用和提供服务。 代表国家：美国 公共医疗保险和商业医疗保险共存的多元化医疗保险制度。,储蓄医疗保险模式,一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的
11、名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需医疗费用的一种医疗保障制度，是强制储蓄保险的一种形式。 代表国家：新加坡、印尼、斯里兰卡等。,二、我国医疗保障体系,主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助以及特殊人群医疗保障的多层次医疗保障体系，以满足不同人群对医疗消费的需求。,（一）城镇职工基本医疗保险,城镇所有用人单位和职工； 保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳 资金使用个人管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。 根据“以收定支，收支平衡”的原则确定医疗服务范围和支付标准。,（二）城镇居民基本医疗保险,覆盖不属于城镇职工基本医疗保险制度覆
12、盖范围的中小阶段的学生、少年儿童和其它非从事城镇居民。 自愿的原则，保险费由家庭交费为主，政府给予适当补偿。 保障范围重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。,（三）补充医疗保险,由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，主要解决参保人员基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，是对基本医疗保险制度的补充。,（四）商业医疗保险,由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保障制度。 运作模式分为：与社会医疗保险经办机构合作承包的共同保险模式、再保险模式。商业化经营的“直接（独立）保险模式” 提供的补偿形式：疾病型、津贴型、
13、费用型。,（五）社会医疗救助,在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施救助的制度，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 来源：政府财政支持和社会捐赠 社会救治的形式：,（六）新型农村合作医疗,是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。,三、医疗费用控制措施,包括控制医疗服务供方的措施、控制医疗服务需方的措施、第三方的管理措施,（一）控制医疗服务供方的措施,1.按病种给付方式 2.总额预付制 3.按人头预付方式,（二）控制医疗服务需方的措施,1.起付线 2.共同付费 3.封顶线,（三）第三方的管理措施,1.医疗保险需方监督 2.医疗服务机构监督 3.定点零售药店监督,谢谢！,
