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1、昏 迷,西安中医脑医院 陈霄,【昏迷的概念】昏迷是多种病因引起的大脑皮质处于严重而广泛抑制状态的病理过程,是一种严重的意识障碍.（临床特征）意识丧失,运动、感觉、反射和自主神经功能障碍，给予任何刺激（如语言、声音、光线、疼痛等）均不能将病人唤醒，但生命体征如呼吸、脉搏、心跳、血压和体温尚可存在。、昏迷是病情危重的信号，是常见危重急症，病死率高，临床医师如能迅速作出正确的诊断和及时的处理，病人往往可能转危为安。,是指人体对环境刺激产生相应的内容与行为的反应状态，它包括“醒觉状态”与“意识内容”两个不同但又相互有关的组成部分。按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍（狭义的意识障碍）和意识内容
2、障碍两大类。根据检查时刺激的强度和患者的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级：,（意识概念）,嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题作出各种反应，但当刺激去除后双很快入睡。昏睡：是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。病人不能自动醒转，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大制动、不宁或刻板的动作、强握和吮吸反射。,浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激（如压迫眶上神经）有防御性反应和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，各种
3、生理反射存在（如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射），呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。,意识内容障碍常见有以下三种意识混浊或模糊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍、心烦意乱、思考力下降、记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言
4、语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。,谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有眨眼-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除了上述精神错乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想。幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。因而，患者表现恐惧，发生躲避、逃避或攻击行为，以及运动兴奋等，患者言语可以增多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。谵妄或精神错乱状态多在晚间加重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚，但通常随病情变化而变化，持续时间可数小时至数周不等。,【病因与发病机制】 意识是自己处于觉醒状态，并能认识自己与周围环境。人的意识活动
5、包括“觉醒状态”与“意识内容”两个不同但又相互有关的组成部分。前者是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能；后者是指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动）。还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑,皮质的功能。意识正常状态即意识清醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应，对问话的注意力、理解程度以及定向力和计算力都是正常的。意识障碍就是意识由清醒状态向昏迷转化，是指觉醒水平、知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍。尽管痴呆、冷漠、遗忘、
6、失语等，都是意识内容减退的表现，但只要在其它行为功能还能作出充分和适当的反应，就应该认为意识还是存在的。,意识的“开关”系统包括特异性和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统是各种感觉传入通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的激醒。上述感觉冲动途经脑干时发出侧支至脑干网状结构，后者弥散地作用整个大脑皮质，使大脑皮质处于觉醒状态，称为上行网状激活系统（ARAS）。丘脑下部,则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为丘脑下部激活系统，它与ARAS在功能上具有密切联系。大脑皮质受到这两种激活系
7、统的调节与维持，保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系向网状结构传递反馈神经冲动，以调节ARAS的活动。这一反馈环路的神经冲动，循环不已，从而维持大脑,皮质的持久清醒和意识活动。因此，凡ARAS、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。一般当损害或抑制脑干网状结构时想起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不,引起意识障碍，但病变发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等时，也可引起不同程度的意识障碍。病变侵犯间脑也可早期发生意识障碍，并
8、且迅速发展。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍，但如合并脑疝，病人可迅速陷入昏迷。不同的病因和病变部位，引起昏迷的发病机制也有差异。,1.是不是昏迷?2.昏迷程度如何?3.引起昏迷的原因是什么?是颅内疾病或全身疾病?若是前者,是颅内局灶病变或弥漫性病变?如系局限性病变,它是位于幕上或幕下?具体病因是什么?若是全身性疾病,具体病因是什么?,【诊断思路】,（判断是否为昏迷）临床上判断是否属于昏迷一般不难,但首先应排除下述两种情况:,几种特殊类型的意识障碍临床上可见到特殊类型的意识障碍,呈现意识内容活动丧失而觉醒能力尚存。病人表现为双目睁开,眼睑开闭自如，眼球无目的地活动,似乎给人一种意识清醒的感
9、觉；但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言等活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，称为睁眼昏迷或醒状昏迷。这种特殊类型的意识障碍的病变部位，可以是大脑皮质的广泛性损害，也可以为间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害，而下位脑干-维持生存的基本植物功能的延髓完好保存或业已恢复。睁眼昏迷常见于以下三种情况：,1去大脑皮质状态也称去皮质综合征是由于双侧大脑皮质发生弥撒性的严重损害所致。其特点是皮质与脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑干各部分的功能正常：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视
10、（即醒状昏迷），痛觉灵敏（对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应），角膜与瞳孔对光反射均正常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直（去皮质强直），大小便失禁，还可出现吸吮反射及强握反射，甚至伴有手足全徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。,2无动性缄默或称运动不能性缄默，是Cairns于是1941年首先提出的以不语、肢体无自主运动，但却有眼球活动为特征的一种特殊类型的意识障碍。可由于丘脑下部-前额叶的多巴胺通路受损，使双侧前额叶得不到多巴胺神经元的兴奋冲动而引起；但临床上以间脑中央部或中脑的不完全性损害，使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激活系统兴奋冲动所致者更为常见。有人把前种原因所致者称无
11、动性缄默型，后种原因者称无动性缄默型。主要表现为缄默不语或偶可用单语小声答话，安静卧床，四肢运动不能，无表情活动，但有时对疼痛刺激有躲避反应，也有睁眼若视、吞咽等反射活动。,型由于ARAS未受破坏，故觉醒-睡眠周期存在，觉醒时睁眼开闭自如，眼球有追物动作，但毫无表情活动，对疼痛刺激亦无痛苦表情，并可伴有二便失禁、抽搐发作、瘫痪等局灶体征。型因ARAS受到不全损害，故有过度睡眠现象，但刺激后容易觉醒，并常伴有瞳孔改变、眼球运动障碍及不典型去脑强直等间脑或中脑损害症状。但不少学者指出临床上“去皮质状态”与“无动性缄默”很难区别，因为这两种特殊类型的意识障碍都表现出“觉醒状态”，而意识内容如知觉、思
12、维、记忆、情感、意志等精神心理活动已丧失，当脑部发生弥漫性损害时，这两种症状有可能混合存在，此时在临床上截然区别是困难的。本症最常见的病因是脑血管病、脑炎、脑肿瘤等。,3持续性植物状态是Jennett和Plum于1927年首先提出的，用来表示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级精神活动的状态。是特殊的意识障碍，表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和觉醒周期丘脑下部和脑干功能基本保存。肢体可有无意识的随意运动，脑干反射存在。1976年太田富雄等并将“持续性植物状态”或称“植物状态”、“植物人”、“植物症”，分为“早期植物状态”-病程3个月之内和另一种为“持续植物状态”-病程在3个
13、月以上。,神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状态：有一些神经精神疾病，可表现为对刺激无反应或反应迟钝，貌似昏迷，但非真正的昏迷，稍不留心，就有可能导致判断错误。常见有下列几种：,1精神抑制状态：常见于强烈精神刺激或癔症性昏睡发作口才表现出僵卧不语，对外界刺激如呼吸、推摇，甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。脑电图呈觉醒反应，经适当治疗可迅速复常。癔症性昏睡，多数尚有呼吸急促，也有屏气变慢，检查四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动。常呈阵发性，多属一过性病程
14、，在暗示治疗后可迅速恢复。,2木僵：常见于精神分裂症，也可见于反应性精神病。患者不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能感知周围事物，并无意识障碍，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史等。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状，脑干反射正常。脱离木僵后，病人能加快木僵时期所受的环境刺激，证明病人当时的意识是清晰的。,3闭锁综合征：又称传出状态是由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配第脑神经以下的皮质延髓束受损、而大脑半球及脑干被盖部的ARAS无损害所致。患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁
15、，但可理解评议和动作，能以睁闭或眼垂直运动示意，说明意识清醒，脑电图多正常。本症多见于脑桥基底部病变，如脑血管病变、肿瘤等。亦可见于颅脑损伤、脱髓鞘疾病肿瘤及炎症，少数为急性感染后多发性神经炎、多发性硬化等。当临床怀疑本症时，可让患者“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”和“看你的鼻尖”等，可作出鉴别。,4发作性睡病是一种睡眠障碍性疾病。其特点是病人在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车等时均能出现难以控制的睡眠，其性质与生理性睡眠无异，持续数分钟至数小时唤醒。,5失语：程度较重的失语病人，特别是伴有嗜睡、瘫痪时，对外界刺激失去反应能力而易被误认为昏迷。如系失语而非昏
16、迷的患者，对声、光、疼痛刺激的反应是灵敏的；对言语以外的示意性动作、表情等仍能领会、理解，而有适当的表情反应，或喃喃发声，欲语不能。,（昏迷程度的评定）Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表,在颅脑损伤中，35-28分为轻型；27-21分为中型；20-15分为重型；14-7分为特重型。该观察表既可判定昏迷程度，也反映了脑干功能受损水平。,（昏迷病因诊断）确定颅内疾病或全身性疾病颅内疾病引起昏迷的病变部位、发病机制、临床表现和常见病,全身性疾病可影响脑代谢而引起弥漫性脑损害，又称代谢性脑病。其临床特点：先有颅外原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现后，才出现脑部受损的征象。,【处理原则】（最初处理）保持呼吸道通畅维持循环功能供给葡萄糖纳洛酮的应用（病因治疗）（对症支持治疗）（脑保护剂与代谢活化剂的应用）,谢 谢,有不道之处请大家指出,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、
