第二十二章w利尿药与脱水药课件

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1、第十三章 利尿药,利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排出,增加尿量，消除水肿的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义:,肾单位,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,皮质,髓质,尿液生成的环节,肾小球的滤过形成原尿 肾小管、集合管重吸收 肾小管、集合管分泌 （终尿）,1.肾小球的滤过,血液流经肾小球，形成原尿。 每日原尿180L，尿量1-2L。 影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。 由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加

2、肾脏血流量。 多巴胺，氨茶碱，强心苷 常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,2.近曲小管,Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。H+来源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3。 碳酸酐酶抑制药 因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。,Na+,3、髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,3、髓袢升支粗段,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力

3、K+形成再循环。 Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。 肾对尿液的浓缩功能: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。,髓质,4、远曲小管近端,存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。 Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+- Ca2+交换转运到细胞间液。,5、远曲小管远端与集合管,主细

4、胞：K+-Na+交换 A型插入细胞：H+-Na+交换 受醛固酮的调节： 促进H+- Na+交换。 促进Na+通道转运蛋白合成， 促进Na+向细胞内转运。 激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。 只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。,H+,+ NH3,NH4+,利尿药的分类,高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米 中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪 低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。螺内酯,利尿药的分类,高效利尿药 呋塞米（呋喃苯

5、胺酸、速尿）,常用利尿药,体内过程 作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，以原形从肾小管分泌。肝肾功能不全时t1/2可达10h，个体差异大。 剂量个体化。,药理作用与机制,1.利尿作用迅速、强大而短暂 作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 使尿液的稀释功能受到抑制 使尿液的浓缩功能受到抑制 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出增加，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症,2.扩血管作用

6、扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。,严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物 肺水肿（左心衰所致）： 利尿回心血量左室充盈度心脏前负荷 扩血管外周阻力心脏后负荷 脑水肿：利尿后机体大量失水血液浓缩血浆渗透 压消除脑水肿,临床应用,急慢性肾功能衰竭： 急性肾衰：“冲洗”肾小管，减少肾小管的萎缩坏死 扩张血管肾血管阻力肾小球滤过率 慢性肾衰使尿量“排毒” 肾脏阻塞性病变：“冲洗” 加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。 高血钾症及高血钙症,不良反应,水电

7、解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁. 耳毒性 长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害，由于小儿不会叙述，要特别引起注意。 例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。,高尿酸血症、高氮质血症、高血糖： 尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸排出；血容量尿酸经肾小球滤过。可加重痛风病人的症状。 肾小球滤过尿素氮排出高氮质血症。 抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖的利用血糖 胃肠道反应 过敏反应：对磺胺过

8、敏者禁用呋塞米（为磺胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹（用药5-6天出现）及骨髓抑制。,药物联合应用,增加强心苷对心脏的毒性 与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 与糖皮质激素合用易致低血钾,布美他尼,起效快、作用强、毒性低、用量小 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 排钾作用小于呋塞米 耳毒性最小,中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药,(氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药) 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,药理作用,1.

9、利尿作用 较快、较强 中等强度利尿 作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 影响尿的稀释功能而利尿 不影响尿的浓缩过程 轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换 促进K排出，致低血钾 促进Mg排出，致低血镁 促进Ca重吸收，产生高钙血症,2.降压作用 利尿血容量血压 血管对儿茶酚胺的敏感性血压 3.抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 抗尿崩症机理可能为： 抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管和集合管对水的通透性水重吸收 大量排尿血浆渗透压渴感饮水尿量,临床应用,

10、1.轻、中度水肿: 是轻中度心源性水肿首选利尿药。 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不 全者慎用。 对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升 高。 2.高血压 治疗高血压的基础药物之一。 对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压； 多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等）， 以增强疗效，减少副作用。,3.尿崩症： 轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。 4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。,不良反应,1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。 2.高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。 3.加重肾功能不

11、良。由于肾小球滤过率血尿素氮高氮质血症 4.过敏（偶见） 粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。,噻嗪样利尿药,氯噻酮 利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。 吲达帕胺(寿比山) 利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。,弱效利尿药(Na-K交换抑制剂),留钾利尿药 螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。,螺内酯（安体舒通）,药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中

12、排出。 利尿作用慢、弱、久。用药1天起效，3-4天达高峰，停药后可维持1周。可口服。,螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。,作用机制,用途 水肿：对醛固酮增高所致的水肿（如肝硬化腹水、肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。 原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。 不良反应 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,氨苯蝶啶、阿米洛利,二者结构不同但作用相同。 作用和用途 作用于远曲小管远端及集

13、合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,不良反应 常见消化系统症状； 长期服用可引起高血钾症； 氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,乙酰唑胺 （acetazolamide）,作用及机制 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。 不良反应 嗜睡、面部和四肢麻木感， 低血钾、代谢性酸中毒等。,药物,抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,髓袢升

14、支粗段,呋噻米 布美他尼依他尼酸,噻嗪类 吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利,远曲小管远端 及集合管,竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+- Na+ 交换,抑制Na+ Cl- 共同转运系统,主要作用部位,机 制,临床应用原则,心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。 肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,临床应用原则,4. 急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。 5. 急性肾衰竭：早期应用高效利尿

15、药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。,利尿药记忆歌诀,利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来急救； 中效双克常用到，心性水肿效果好， 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它； 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。,注：“四一症”指强效利尿药的四低一高症 (低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症) 和中效利尿药的四高一低症 (高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。,渗透性利尿药（脱水药）,特性：,药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压 多采用大剂量静脉注射给药 除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用,甘露醇,药理作用 ,临床应用,脱水作用,脑水肿、青光眼,利尿作用,预防急性肾功能衰竭,甘露醇是目前降低颅内压安全有效的首选药,注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。 慢性心衰（可增加血容量心脏负担） 颅内活动性出血（颅内压迅速加重出血） 山梨醇、高渗葡萄糖。,不良反应,禁忌症,本章重点,呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯 甘露醇(首选情况),