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1、第九章、骨骼肌肉系统,延安大学医学院医学技术系,shenjuan,2014.05.16,第八节 骨关节化脓性感染,骨感染的教学要求,掌握急、慢性化脓性骨髓炎的X线、CT表现及演变过程。 掌握骨结核的X线、CT表现，重点掌握脊椎结核的影像学诊断。,定义及包括范围,化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。 化脓性关节炎（pyogenic arthritis)涉及关节滑膜的化脓性炎症化脓性关节炎。 二者统称骨关节化脓性感染。,概 述,可发生于任何年龄,多见于2-10岁儿童。 金葡菌是最常见致病菌。肠道杆菌、链球菌、伤寒杆菌、布氏杆菌偶见。,感染途径
2、,多数通过血行播散至骨、骨髓及关节滑膜。 少数通过邻近组织感染扩散，或开放性骨折使细菌直接侵及骨髓。,一、急性化脓性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis),致病菌：金黄色葡萄球菌 感染途径：血行感染 附近软组织或关节感染直接侵入 开放性骨折或火器伤进入,病理改变,血行感染，细菌栓子经滋养动脉到达骨髓腔内。 停留在血供相对丰富、血流速度相对缓慢干骺端的骨松质区域，形成局限性化脓性炎症。 早期病灶小，充血、渗出及中性粒细胞浸润。 细菌毒力弱、人体抵抗力强，感染控制 痊愈。,病理改变,骨髓腔 整个骨干 病灶如蔓延 穿过骨皮质 软组织脓肿 瘘管 鼓膜掀起、血栓性动脉炎 骨质
3、血供障碍 骨质坏死 死骨 甚至整个骨干坏死 死骨内存细菌，抗生素不易渗入，病变不易 痊愈，病变转为慢性。,骨膜下脓肿形成,病理改变,骨髓炎发病约10天后开始修复，死骨吸收、新生骨形成。 死骨与新生骨相连处吸收最快。松质骨吸收形成空腔，纤维组织填充；皮质吸收慢。 死骨与新生肉芽组织分离，则永久存在。 存活的骨外膜、骨内膜受炎症刺激逐渐增生骨化增厚，将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞形成骨包壳。,病理改变,2岁内小儿，骨皮质薄易于在骨膜下形成脓肿而减压。骨膜反应快，新生骨形成多，修复快。 骺板的屏障作用，感染一般不会进入关节。,病理改变,成人，骨皮质厚，病变多位于髓腔内。 如骨皮质被穿透，则病变穿过骨膜
4、，在软组织内形成脓肿，并可形成瘘管。 干骺愈合，炎症易侵入关节形成化脓性关节炎。,病变好发部位,可侵犯任何骨 好发于长骨，胫骨、股骨、肱骨、桡骨为著。,化 脓 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 径,临床表现,发病急、高热、寒战等明显中毒症状 血白细胞数明显增多 患肢活动障碍和深部疼痛 局部红肿和压痛 成人表现比儿童轻,比较影像学,X线空间分辨率高，在显示骨的细微结构方面优于CT&MRI。 CT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好，有利于诊断，也能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。,MRI在软显示组织病变方面更为优越，能够显示
5、早期髓腔充血、水肿和渗出。,比较影像学,影像学表现,线/CT表现（10天以内）,骨骼无明显改变，如周围软组织显影良好，则可见软组织改变。 肌肉间隙模糊或消失 软组织改变 皮下组织与肌肉间的分界模糊 皮下脂肪层内出现致密条纹影,线/CT表现（10天后）,骨质破坏： 局限性骨质疏松(干骺端骨松质中) 分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊(髓腔内) 骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，到达骨干2/3或全骨干 骨皮质破坏 骨质不规则破坏、沿骨干延伸 病理性骨折。,线/CT表现,死骨：由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，
6、且密度甚高，亦可见不同程度骨膜增生。,死骨形成,死骨与包壳,线/CT表现,骨膜增生：由于骨膜下脓肿的剌激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。破坏区周围骨质密度增高。,急性化脓性骨髓炎早期,男，6岁。右股部肿痛,发热4天。 右股骨中上部软组织肿胀,增粗。可见粗大网状结构。局部软组织密度增高,肌间隙模糊。,急性化脓性骨髓炎后期,右侧股骨中下段呈不规则骨破坏,沿整个股骨广泛骨膜反应,股骨中段有透亮区.骨髓腔消失.股骨中段骨包壳形成,下段有大量死骨。,急性化脓性骨髓炎,女,14岁,发病半月,发病
7、40天，开窗引流,MRI表现,（1）诊断早期骨髓炎优于线和CT。软组织肿胀呈长1、长2信号。增强见脓肿壁强化。 （2）骨破坏区也呈长1和长2信号，早期与正常骨髓分界不清，待骨破坏形成后，边界变清楚。 （3）死骨及钙化骨膜呈长1和短2信号。,死腔伴骨硬化,急性化 脓 性 骨 髓 炎,左股骨急性化脓性骨髓炎,（1）左膝侧位：正常（2）矢状位脂肪抑制FSE T2WI ：髓腔内、周围软组织弥散斑点状高信号（弯箭头），骨膜呈高信息（空箭）（3）矢状位强化脂肪抑制FSE T1WI ：骨膜（空箭），髓腔及骨骺强化（箭头），髓腔内不强化区内积脓（箭）。,USG表现,（1）软组织增厚，脓肿为无或低回声。 （2）
8、骨膜增厚为强回声。 （3）骨膜下脓肿为低回声或呈液性暗区。,诊断与鉴别诊断,临床表现结合骨破坏、骨膜增生、死骨和软组织肿胀，一般不难诊断。 应注意与骨结核、骨肉瘤和尤文肉瘤区别。,二、慢性化脓性骨髓炎(chronic pyogenic osteomyelitis),病因 大多为急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。,临床表现,时轻时重，慢性迁延不愈。排脓瘘管经久不愈或时愈时发。 患区反复流脓、形成死骨和患肢畸形等。 因有骨硬化，常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。,X线：,（1）骨质破坏 （2）死骨形成 （3）骨质增生硬化 （4）骨膜反应与骨包壳 （5）软组织肿胀 （6）骨质疏松 （7）
9、骨干增粗变形,影像学表现,慢性化脓性骨髓炎,女，12岁。右下肢破溃流浓两年。 股骨广泛溶骨性破坏。局部骨皮质增生硬化。广泛骨膜反应及骨包壳形成。股骨两端均有大块死骨。,慢性化脓性骨髓炎,右肱骨广泛骨质破坏，骨质增生及骨膜反应， 骨包壳形成。骨增粗变形。,骨膜反应明显而广泛, 骨质破坏伴增生硬化,AP radiograph of the right humerus demonstrating periosteal new bone formation throughout the humeral shaft, a bone within bone appearance, and a mixed
10、lucent sclerotic pattern to the proximal humeral shaft. In this case the epiphyses are spared.,影像学表现,： 表现为与线相似。但更易发现死骨和骨内脓肿。,MRI: 骨质增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或略高信号而在T2WI上均为高信号。 可以很好显示炎症组织，脓肿、窦道或瘘管。有助于帮助区分不典型骨髓炎与肿瘤。,影像学表现,由于抗生素的广泛应用,临床上典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。相反，却常见多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下
11、，则表现为骨膜增生，而无明显破坏，少数病例甚至与恶性骨肿瘤或其他骨疾病相似，应注意分析鉴别。,慢性骨髓炎的愈合,骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。 如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。,诊断与鉴别诊断,明确的病史及遗留的急性化脓性骨髓炎的影像学特点容易诊断。 骨皮质或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎应与骨样骨瘤、硬化型骨肉瘤鉴别。 骨皮质感染的破坏灶在T2WI上呈明显高信号，而骨样骨瘤一般为中等信号。,特殊类型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少见。特点为仅见骨质增生硬化，骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。 慢性骨脓
12、肿（Brodie脓肿）：为慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松质骨内。,三、慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,病理 病因：常与外伤有关，挫伤后骨膜下 出血为主要因素。 演变：轻度的炎性骨质硬化。 临床表现 可有轻度外伤史 患肢局部软组织肿胀 皮下静脉曲张,硬化型骨髓炎,骨膜及骨内膜增生 皮质增厚 髓腔狭窄或消失 骨干增粗 软组织肿胀,线/表现:,硬化型骨髓炎,胫骨上、中段大范围骨硬化。骨干变粗，轮廓不规整。皮质与髓质界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圆形破坏区。,硬化型骨髓炎,胫骨上、中段大范围骨硬化。骨干变粗，轮廓不规整。皮质与髓质界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圆形破坏区。,MRI表
13、现: 病变区T1WI呈低信号，T2WI呈低或高信号。,硬化型骨髓炎,(1)矢状位FSE T1WI：硬化区呈低信号，其内有点状稍高信号(2)矢状位FSE T2WI：硬化区内点状高信号(3)冠状位脂肪抑制T2WI：硬化区内有小脓腔、周围髓腔水肿及骨膜高信号。,硬化性骨髓炎MRI,四、慢性骨脓肿(Brodie脓肿),慢性骨脓肿又称Brodie脓肿。它是慢性局限性低毒性化脓性骨感染。,慢性骨脓肿,病因 系慢性局限性骨髓炎。 病理演变 化脓菌经血管进入骨内，局限于松质骨的局部，造成圆形或分叶状破坏区。,慢性骨脓肿,临床表现 疼痛局部肿胀 好发部位 大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨下端为常见
14、。好发于长骨干骺端如胫骨上、下端和桡骨下端等。,影像学表现,线/表现: 长骨干骺中心部，圆形、椭圆形骨破坏透亮区 边缘较整齐 周围绕以骨硬化带 多无骨膜反应及死骨 也无软组织肿胀或瘘管。,骨脓肿,男，15岁。右小腿肿胀3个月，内侧压痛明显。 右侧胫骨下干骺端局限性3.5cm*2cm椭圆形透亮区，周边骨增生硬化。,慢性骨脓肿,女，30岁。右膝肿痛60天。压痛，浮髌试验阳性。 右股骨下端骨髓腔内示一低密度影，边缘清楚，光滑，周边骨皮质示轻度膨胀。内侧可见骨膜反应。,Brodie脓肿MRI,(4)(5)(6) 矢状位冠状位FSE T1WI：脓腔及窦道与肌肉相比呈等信号，脓腔壁呈环形稍高信号(肉芽组织
15、)，周围硬化呈低信号。(7) 冠状位脂肪抑制FSE T2WI：脓腔呈明显高信号，脓腔壁稍高信号，周边硬化呈低信号。,五、化脓性关节炎,化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重关节，如髋和膝关节，常单发。感染自滑膜开始，引起关节软组织肿胀和关节腔积液。,（一）致病菌,多为金黄色葡萄球菌。,（二）感染途径,致病菌经血行、邻近软组织炎症或骨髓炎、外伤而达关节、引起化脓性关节炎。,（三）病理,关节滑膜水肿、渗液、充血、关节软骨破坏，骨性关节面及其下骨松质破坏等。最终愈合，常为骨性强直。
16、,（四）临床表现,(1)多见于婴幼儿。常单关节受累。多侵及承重的大关节如膝、髋关节等。 (2)发病急，全身高热，局部红肿热痛和关节活动受限等。白细胞总数和中性粒细胞增多。,（五）影像学表现,线表现： (1)早期：关节肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松。早期因缺乏特异性，怀疑时可行穿刺助诊。有利于患者早期诊治。 (2)急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位或脱位，以婴儿和儿童的髋关节最常见。,（五）影像学表现,(3)进展期：关节间隙迅速对称性狭窄，骨性关节面负重部分破坏。严重病例骨端破坏，病理性脱位等。构成关节的骨骼有明显骨质疏松。在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下，关节软骨被破坏，即引起关节间隙的狭窄。由于肉芽组织的增生并侵及骨端，使关节软骨下骨质发生破坏，以承受体重的部分出现早和明显。与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘不同。严重时可发生干骺端的骨髓炎。,（五）影像学表
