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1、肺结核的鉴别诊断,结核病是常见的慢性感染性疾病。 肺结核是最常见的临床类型。 临床表现与其它呼吸系统疾病相似，因此，需与其它疾病进行鉴别诊断。,正确的诊断来自,（1）通过细致调查、收集完整的临床资料； （2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理，作出初步诊断； （3）通过治疗、处理及随访观察，验证诊断的正确性。,诊断是对疾病本质的认识和判断过程； 诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考； 诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可分割的、互补的二个重要过程。 同病异症 异病同症 同病异影 异病同影,肺结核各临床分型的主要影象学表现,原发性肺结核 肺门、纵膈淋巴结肿大 血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状 结节性
2、阴影 继发性肺结核 片絮状及/或空洞性及/ 或球形病变为主 结核性胸膜炎 胸腔积液及/或胸膜粘 连、增厚 肺外结核,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一）,肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二）,肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断,首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状腺、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿等。 还需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺动脉扩张、主动脉瘤等。,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一）,常有结核病接触史，在既往史及现病史中，可有疱疹性角膜、结膜炎，结节性红斑、结核性风湿（Poncets病）； 儿童、青少年多见，但偶可见于中年； 常有慢性结核中毒症状及浅表淋巴结肿大； PPD皮试强阳
3、性或阳性； 胸片或胸CT：肺门、纵膈多组淋巴结肿大，密度较浓，周围有炎性浸润、易于融合，淋巴结内可见低密度区，增强扫描可呈周边性增强；,肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）,6. 可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶； 7. 纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、淋巴结支气管瘘等表现； 8. 活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉芽肿改变，可发现抗酸杆菌； 9. 血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA有辅助诊断意义； 10. 抗结核治疗可有明显疗效,诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别： 中心型肺癌 胸内结节病 恶性淋巴瘤 癌性淋巴结转
4、移,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内期结节病的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病期的鉴别（二）,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）,肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二）,肺部弥漫性阴影的可能病因（一）,肺部弥漫性阴影的可能病因（二）,血行播散性肺结核的诊断要点,1. 患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状，发热常呈稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大的浅表淋巴结。 2. 胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样
5、透亮度减低。1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰，HRCT能较早发现肺内粟粒结节。 3. 胸片及胸CT可同时发现肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔积液乃至心包积液。 4. 亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分病变可融合。 5. 痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但血沉增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于确定诊断。 6. 抗结核治疗后常有明显疗效,当诊断血行播散性肺结核
6、时，主要需注意与下列疾病鉴别,弥漫型细支气管肺泡癌 转移性肺癌 卡氏肺孢子虫肺炎 矽肺 特发性肺间质纤维化,血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别,血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别,血行播散性肺结核与矽肺的鉴别,血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别,血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别,继发性肺结核,乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。 继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者局灶型肺结核，重者干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。,继发性肺结核的影象学特点,病变部
7、位：以上叶尖、后段，下叶尖段多见 病变性质：呈多形态改变，包括渗出、干酪样、空洞、纤维化、钙化等 空洞及支气管播散（小叶中心性结节及树芽征，tree in bud） 常伴有肺尖及肋膈角胸膜粘连、增厚 动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残存纤维增殖灶，纤维干酪灶（淋巴结支气管瘘所致的吸入性肺炎例外）,肺结核的相关疾病,糖尿病并发肺结核 艾滋病并发肺结核 免疫功能低下并发肺结核 类固醇性肺结核 老年肺结核 可有各种不典型表现（包括病变部位、病变性质及病变演变等）,肺部园形阴影的各种病因（一）,肺部园形阴影的各种病因（二）,肺结核球的诊断,在肺部园形病变中，结核球较为常见，单发者多，也可多发。 病
8、人常无明显结核中毒症状，如无溶解，呼吸系统症状也少见，痰结核菌检出率也很低。 肺结核球为具有纤维包膜的干酪灶或由干酪厚壁空洞阻塞愈合而成。,肺结核球的特点,1.病变好发于上叶尖、后段及下叶尖段 2.一般直径不超过3.0cm，但也有超过5.0cm者，边缘清晰 3.结核球内常有钙化灶及透亮区或空洞形成 4.球形病灶在邻近有卫星灶，并可见引向肺门的索条状的引流支气管影，邻近胸膜可有胸膜粘连 5.抗结核治疗后短期内常无明显变化，痰结核菌（-）,肺结核球与周围型肺癌的鉴别 （一）,肺结核球与周围型肺癌的鉴别（二）,肺结核球与慢性肺化脓的鉴别,肺结核球与肺部炎性假瘤的鉴别,肺结核球与肺错构瘤的鉴别,肺部空
9、洞或空腔性病变的可能病因,肺结核性空洞的诊断,肺部干酪渗出病灶溶解、坏死，经引流支气管排出后即形成空洞。 结核性空洞可分为薄壁空洞，干酪厚壁空洞，纤维空洞，乃至蠹蚀样空洞等。 空洞的存在提示病变活动或病变迁延，久治不愈。 病人常有咳嗽，咳痰，咯血，发热，痰结核菌常阳性（净化空洞例外）。,肺结核空洞与支气管源性肺化脓的鉴别,肺结核空洞与癌性空洞的鉴别,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（一）,肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（二）,肺结核空洞与坏死性肉芽肿的鉴别,肺部浸润性病变的可能病因,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎 嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎 肺真菌病 支气管源性肺化脓 坏死性肉芽肿 卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿 阻塞性肺炎 肺炎型肺癌,肺结核与军团菌肺炎的鉴别,肺结核与支原体肺炎的鉴别,胸腔积液的可能病因,渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别,结核性胸液与癌性胸液的鉴别,谢 谢！,
