《{金融保险管理}城镇职工基本医疗保险》由会员分享，可在线阅读，更多相关《{金融保险管理}城镇职工基本医疗保险（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、城镇职工医疗保险,什么是社保 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。,社会医疗保障体系,城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险,社保的特征 保障性 强制性 互济性 福利性 社会性,社保与商保,社保广覆盖、低保障 商保满足不同人群的不同需求,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险,城镇职工基本医疗保险,一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则,1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展
2、水平相适应 2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理 3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合,二、职工基本医疗保险制度,基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围,德阳市境内企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,三、参保范围,有雇工的城镇个体工商户及其雇工,四、基本医疗保险费的构成,由用人单位和职工共同缴纳,其他各类人群的缴费,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60为基数缴纳。 企业在撤销、破产时
3、，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。,五、起付标准“门坎费” 一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元,六、支付限额 上年度职工平均工资的6倍,七、不在报销范围费用（自费） 挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。,八、个人承担部分： A、起付标准以下的住院医疗费用； B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用； C、封顶限额以上的费用； D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用； E、基本医疗保险支付范围以外的费用；
4、 F、个人帐户不足支付的门诊费用。,九、个人帐户、统筹帐户支付项目,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,根据医疗机构级别分档确定,上年度本市职工社会平均工资的6倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,十、统筹帐户支付项目,十一、住院医疗费计算公式：,住院医疗费按以下公式报销：,（一次住院费用 起付标准个人应负担和不在报销范围的费用）报销比例,报销比例 （1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄0.25）%) 退休人员：(78%+（年龄0.25）%) （2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄0.25）%) 退休人员：(73%+（年龄0.25）%) （
5、3）90岁以上人员的报销比例为100%,自付部分,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,举 例,48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （10000015000900）87%=73167元,该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （13000030000800）87%=86304元 基本本次实际报销为：15000073167=76833元,该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元 该40岁员工三次住院，共花费
6、医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，个人负担10万元。,城镇职工补充医疗保险,住院补充医疗保险按以下公式报销：,（一次住院费用 起付标准不在报销范围的费用 基本医疗保险报销额）90%,城镇职工补充医疗保险待遇,封顶金额为：40万元,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,补充赔付,补充赔付,举 例,48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （10000015000900）87%=73167元 本次基本报销占比为：73.17% 补充医疗报销： （1000001500090073167）90%=9839.7元,
7、该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （13000030000800）87%=86304元 基本本次实际报销为：15000073167=76833元 本次基本报销占比：59.1% 补充医疗报销： （1300003000080076833）90%=20130.3元,该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元 补充医疗报销： （200005000700）90% = 12870元 该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，补充报销了42
8、840元，个人负担 57160元。,缴 费 标 准,2011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140元/人 其中个人缴费110元/人 基本医疗统筹基金补助30元/人,报 销 办 法,在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。 在外地定点医院住院的，出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。,职工医疗保险的不足,不足1 - 个人还须自付部分总结 不足2 - 社会保险不保的医疗服务 不足3 - 社会保险不保的诊疗项目 不足4 - 社会保险不保
9、的诊疗服务 不足5 - 无收入补助金 不足6 - 无死亡保障,门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足1个人还须自付部分总结,封顶标准,起付标准,未来人类的寿命只有越来越长， 当年老时伴随着可能不只是， 还有沉重医疗支付负担需个人支付， 您准备好了,不足2社会保险不保的医疗服务,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；,不足3社会保险不保的诊疗项目,在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目” 您准备好可自由支配
10、的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用 ，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？,不足4社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有 直接治疗费 还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,不足5无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回访、调查、咨询、服务 政策宣传服务（社区、单位） 产品 平台切入,我们可以做什么,？,设置对应的商业医疗保险-个险 1、社保对交通意外的医疗费用不予支付 （ 通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障 ） 2、大病医疗费用 （ 通过“三康”提供补充保障 ） 3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分 ( 国寿住院费用补偿B型 ) 4、超封顶线的部分（“三康”+住院费用补偿） 5、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡）,针对职工医疗保险的不足，设置对应的团险险种,作业：,城镇职工医疗保险未覆盖人群 居民和农民,城镇居民基本医疗保险 新农合,谢谢,
