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1、城镇职工医疗保险,什么是社保 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力,暂时中断劳动或中断就业,本人及其供养的家属失去生活来源时,能够从社会(国家)获得物质帮助。,社会医疗保障体系,城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险,社保的特征 保障性 强制性 互济性 福利性 社会性,社保与商保,社保广覆盖、低保障 商保满足不同人群的不同需求,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险,城镇职工基本医疗保险,一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则,1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展
2、水平相适应 2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险,实行属地管理 3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合,二、职工基本医疗保险制度,基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围,德阳市境内企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,三、参保范围,有雇工的城镇个体工商户及其雇工,四、基本医疗保险费的构成,由用人单位和职工共同缴纳,其他各类人群的缴费,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60为基数缴纳。 企业在撤销、破产时
3、,必须先清偿欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人员人均医疗费实际支出额,为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。,五、起付标准“门坎费” 一级医院:400元 二级医院:600元 三级医院:900元 转外地医院:1400元,六、支付限额 上年度职工平均工资的6倍,七、不在报销范围费用(自费) 挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。,八、个人承担部分: A、起付标准以下的住院医疗费用; B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用; C、封顶限额以上的费用; D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用; E、基本医疗保险支付范围以外的费用;
4、 F、个人帐户不足支付的门诊费用。,九、个人帐户、统筹帐户支付项目,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,根据医疗机构级别分档确定,上年度本市职工社会平均工资的6倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,十、统筹帐户支付项目,十一、住院医疗费计算公式:,住院医疗费按以下公式报销:,(一次住院费用 起付标准个人应负担和不在报销范围的费用)报销比例,报销比例 (1)当地医院:在职职工:(75%+(年龄0.25)%) 退休人员:(78%+(年龄0.25)%) (2)转外地医院:在职职工:(70%+(年龄0.25)%) 退休人员:(73%+(年龄0.25)%) (
5、3)90岁以上人员的报销比例为100%,自付部分,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,举 例,48岁员工,发生医疗费100000元,自费15000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销: (10000015000900)87%=73167元,该40岁员工本年度内第二次住院,发生医疗费130000元,自费30000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销: (13000030000800)87%=86304元 基本本次实际报销为:15000073167=76833元,该40岁员工本年度内第三次住院,发生医疗费20000元,自费5000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销为:0元 该40岁员工三次住院,共花费
6、医疗费25万元,基本医疗报销了15万元,个人负担10万元。,城镇职工补充医疗保险,住院补充医疗保险按以下公式报销:,(一次住院费用 起付标准不在报销范围的费用 基本医疗保险报销额)90%,城镇职工补充医疗保险待遇,封顶金额为:40万元,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,补充赔付,补充赔付,举 例,48岁员工,发生医疗费100000元,自费15000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销: (10000015000900)87%=73167元 本次基本报销占比为:73.17% 补充医疗报销: (1000001500090073167)90%=9839.7元,
7、该40岁员工本年度内第二次住院,发生医疗费130000元,自费30000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销: (13000030000800)87%=86304元 基本本次实际报销为:15000073167=76833元 本次基本报销占比:59.1% 补充医疗报销: (1300003000080076833)90%=20130.3元,该40岁员工本年度内第三次住院,发生医疗费20000元,自费5000元,在德阳市医院住院,基本医疗报销为:0元 补充医疗报销: (200005000700)90% = 12870元 该40岁员工三次住院,共花费医疗费25万元,基本医疗报销了15万元,补充报销了42
8、840元,个人负担 57160元。,缴 费 标 准,2011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准:140元/人 其中个人缴费110元/人 基本医疗统筹基金补助30元/人,报 销 办 法,在德阳市辖区内的定点医院住院的,出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用,由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。 在外地定点医院住院的,出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后,与基本医疗保险一起赔付。,职工医疗保险的不足,不足1 - 个人还须自付部分总结 不足2 - 社会保险不保的医疗服务 不足3 - 社会保险不保的诊疗项目 不足4 - 社会保险不保
9、的诊疗服务 不足5 - 无收入补助金 不足6 - 无死亡保障,门诊,住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊,住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足1个人还须自付部分总结,封顶标准,起付标准,未来人类的寿命只有越来越长, 当年老时伴随着可能不只是, 还有沉重医疗支付负担需个人支付, 您准备好了,不足2社会保险不保的医疗服务,在住院期间,仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的,医保不予支付;,不足3社会保险不保的诊疗项目,在住院时,当大夫问您“这个换肝手术,若能使用高科技术移植手术,会增加手术的成功率,但是是社保不保项目” 您准备好可自由支配
10、的住院手术医疗费用,住院前后追踪门诊/康复费用 ,及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗?,不足4社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有 直接治疗费 还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,不足5无收入补助金,在住院期间,除了直接的治疗费用支出外,您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出,将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回访、调查、咨询、服务 政策宣传服务(社区、单位) 产品 平台切入,我们可以做什么,?,设置对应的商业医疗保险-个险 1、社保对交通意外的医疗费用不予支付 ( 通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障 ) 2、大病医疗费用 ( 通过“三康”提供补充保障 ) 3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上,最高支付限额以下一定比例的自付部分 ( 国寿住院费用补偿B型 ) 4、超封顶线的部分(“三康”+住院费用补偿) 5、收入补助(用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡),针对职工医疗保险的不足,设置对应的团险险种,作业:,城镇职工医疗保险未覆盖人群 居民和农民,城镇居民基本医疗保险 新农合,谢谢,