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1、心与大血管系统影像诊断学 （临床医学本科用）,第一军医大学南方医院医学影像教研室 刘民英 史艳萍（媒体制作） 曾行德（撰 稿） 马著彬 欧阳湘莲 黄洁君（顾问）,序言（preface）,心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。 目前，心血管系统的影像学检查，各种方法均采用，但仍以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。 第一节 X线诊断（radiological diagnosis） 一、X线检查方法（methods of radio
2、logical examination） （一）普通检查 1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化。介入治疗的主要监视手段。 2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。,（二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA） 1、选择性心腔造影（右房、右室、左室） 2、选择性冠状动脉造影。 3、主动脉造影和肺动脉造影。 （三）介入放射学： 1、冠状动脉或瓣膜成形术。 2、心血管间隔缺损修补术。,心、大血管四个标准投照位置,右 心 室 造 影,肺动脉造影（原发性肺动脉高压）,主 动 脉 造 影,冠状动脉造影（左房粘液瘤）,二、正常X线表现（normal X-ray appearanc
3、es） （一）心、大血管的正常投影 1、后前位（前面贴片）：左缘3弓；右缘2弓，上下腔V；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。 2、右前斜位：（左转4560）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔；心前间隙；心后间隙；食道压迹。 3、左前斜位（右转60）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔，室间沟；心前间隙；主动脉窗。 4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔；食道压迹；心后食管前间隙。 （二）心、大血管的搏动 心室69mm，主动脉56mm，肺动脉34mm，心房13mm。,正常心脏后前位X线表现,正 常 心 脏 右前斜位 左前斜位,记 波 摄 影,（三）影响心、大血管的生理因素 1、体型 （1）横
4、位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角0.5。 （2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角45，心胸比0.5。 （3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位和垂直位之间表现。 2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比（3岁内0.55，712岁0.5）。年龄增大，逐渐接近成人，老年趋向于横位心。 3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。 4、体位：卧位膈高心呈横位，立位膈低心影形态恢复常态。,横 位 心,小 儿 心 脏,（四）正常心血管造影 1、上下腔静脉呈管状与右心房相连。 2、右心房呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。 3、右心室呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。 4、肺动脉呈管状，与右心室相连
5、处膨大部为Valsalva窦。末端分左右肺动脉及其分支。 5、肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左右有上、下肺静脉各二支汇入。 6、左心室与主动脉：左心室呈斜椭圆形，借二尖瓣与左心房相连，借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。 7、冠状动脉分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。,右心及左心房造影示意图,左心室及冠状动脉造影示意图,心、大血管造影,三、基本病变X线表现（X-ray manifestations of basic lesions）,（一）心及各房室增大：增大是心脏肥厚或扩张的总称。 心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的方法。正常心胸比率等于或小于
6、0.5（50%），最大不超过0.52。心脏增大分度为0.510.55轻度，0.560.60中度，0.60以上重度。 1、左心室增大： （1）X线表现：后前位A、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。左前斜位示左心室与脊柱重叠，室间沟向前下移位。左侧位示心后间隙或心后食管前下间隙变窄或消失。 （2）临床意义：高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。,心胸比率测定,2、右心室增大 （1）X线表现：后前位示肺动脉段突出，相反搏动点下移。右前斜位示心前缘中下段膨隆，心前间隙变窄。左前斜位示心膈面延长，室间沟后上移。左侧位示心前缘与前胸壁接触面
7、1/2。 2、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心间隔缺损等。 3、左心房增大 （1）X线表现：后前位示左心缘四弓，心底双密度影，心右下缘双心房影，降主动脉左移，支气管分叉角加大。右前斜位及左侧位示食管左心房压迹加深、移位与脊柱重叠。左前斜位示主动脉窗变小。 （2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先心病等。,左室、右室、左房增大示意图,4、右心房增大 （1）X线表现：后前位示右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高心高1/2。左前斜位示右房段膨隆，成角，长度大于心前缘1/2。 （2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。 5、心普遍增大 （1）X线表现：各房室增大
8、综合表现。 （2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。 （二）心形状的改变（change of cardiac contour） 1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。,右房、全心、主动脉增大,2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病等。 3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。 （三）主动脉形状和密度的改变（contour and density changes of aorta） 1、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。 2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动
9、脉瓣关闭不全等。 （四）心及大血管搏动的变化(pulsatile changes of heart and great vas) 1、X线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或不变。（2）搏动减弱与增强相反。（3）搏动消失。 2、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰，心包积液等。,（五）肺循环的改变（circular changes of lungs） 1、肺充血（pulmonary plethora） （1）病理：肺动脉内血流增多。 （2）X线表现：肺动脉段膨隆。两肺门增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。晚期产生肺动脉高压。 （3）临床意义：常见于先心病左向
10、右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血等。 2、肺瘀血（pulmonary passive congestion） （1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。 （2）X线表现：两肺门影增大，边界模糊，上肺门下肺门。两肺纹理多、模糊，早期以中下野为著，当有肺血再分配时，则上野为著。有时肺野透过度减低出现网点影和KerleyB线，提示肺间质水肿。 （3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰等。,肺充血（房间隔缺损）,肺瘀血（风心病二尖瓣狭窄）,3、肺少血（pulmonary oligemia） （1）病理：肺血流减少。 （2）X线表现：多数病例肺动脉段凹陷。两肺门缩小，肺纹理细小而稀疏，但肺透明、清
11、晰。严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。 （3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot四联症等。 4、肺水肿（pulmonary edema） （1）病理：当肺静脉压力血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。 （2）X线表现：肺间质性水肿是在肺瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影，KerleyABC线，少量胸腔积液等。肺泡性水肿则一或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。肺水肿经治疗后可短期消散。 （3）临床意义：左心衰，尿毒症等。,肺少血（法乐四联症）,间质性肺水肿 肺泡性肺水肿,5、肺栓塞及肺梗死（pulmo
12、nary emboli and pulmonary infarction） （1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动脉引起肺栓塞。栓塞后血流持续阻断则引起梗死、出血实变等。 （2）X线表现：肺栓塞多见于右肺下叶，该区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影可确诊。肺梗塞常于栓塞后24天出现，肺野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门，常伴少量胸腔积液。治愈后、有时可留纤维条索影。 （3）临床意义：心功能不全，长期卧床病人等。,肺栓塞 肺梗死,6、肺循环高压（pulmonary circular hypertension） （1）病理：当肺动脉主干收缩压4.0Kpa或平均压2.7Kpa，形成肺动脉高
13、压。当肺静脉压1.3Kpa，形成肺静脉高压。 （2）X线表现：肺动脉高压有肺动脉段突出，肺门动脉及其分支扩张，外围分支变细，二者之间突然分界，称为肺门截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。肺静脉高压已在肺瘀血和肺水肿叙述。 （3）临床意义：肺动脉高压常见于肺心病、晚期二尖瓣病变、甲亢心、严重贫血病例等。,肺 动 脉 高 压,（六）心血管造影的异常所见（cardioangiographic abnormal appearances） 1、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉显影（PDA） 2、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（Fallot四联症）。 3、重复显影如左心室造影时，部
14、分造影剂入右室，然后左室再显影（VSD）。 4、排空延迟如右室造影，因肺动脉狭窄而造影排出障碍（PS）。 5、反向充盈如左室造影同时充盈主动脉及左房（MI）。,风心病 二 尖瓣关闭不全,复习题,1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线摄片应采用何种投照技术？ 2、阐述心及大血管正常X线表现（四个位置）。 3、心胸比率正常是多少？最大不超过多少？轻中重度心影增大的标准是什么？ 4、阐述各房室增大和主动脉密度、形态变化的X线表现。 5、肺循环改变有几种？阐述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺动脉高压的病理、X线表现和临床意义。,四、心、大血管疾病X线表现与诊断 （radiologic manifesta
15、tions and diagnosis of cadiovascular diseases）,（一）风湿性心脏病（rheumatic heart disease)概述：风湿性心脏病分急性及亚急性风湿性心脏炎（X线检查帮助不大）和慢性风湿性瓣膜炎后遗损害。后者最常见为二尖瓣损害，次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣损害。 1、二尖瓣狭窄（mitral stenosis） （1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘连而致瓣口狭窄，左房血排出障碍而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主动脉受血少而萎缩。,（2）临床：心悸、气短、咳血泡沫痰，心尖舒张期隆隆性杂音，心电有二尖瓣P波。超声显示好。 （3）X线表现 心脏增大：呈梨形
16、。左心房（左心耳常明显大）和右心室增大。 肺瘀血和间质性肺水肿：如前述。晚期可出现肺泡性肺水肿和含铁血黄素沉着等。 有时见二尖瓣钙化。 主动脉球缩小：系发育不好及顺钟向转位。左心室缩小：心尖上移，左下段较平直。造影见瓣口窄呈圆顶状，造影柱呈窄带状。,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,2、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency） （1）病理：二尖瓣病变中，约1/2是狭窄伴关闭不全，单纯关闭不全少见。因二尖瓣关闭不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因负担加重而肥厚，主动脉正常。 （2）临床：与二尖瓣狭窄相似，但心尖部可有收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。 （3）X线表现：二尖瓣狭窄伴关闭不全时则有二尖瓣狭窄X线表现，尚有左心室增大，左心房收缩期搏动和主动脉正常或缩小 。单纯二尖瓣关闭不全，轻者变化不大或仅有左房左室轻度大；中度以上增大则与狭窄
