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1、高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高 山 北京协和医院神经内科,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流 和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流 和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化 降压药物,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流 和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流 和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化 降压药物,高血压病人脑血流量,全脑正常的血流量 50ml/100g/min 高血压病人脑血流量 降低？ 增高？ 不变？,高血压对脑血流影响的最早期研究,早在1948年，Kety 等 病人组：无合并症的良性高血压病人 正常血压对照组 方法： 脑血流量（氮氧混合气体吸入法） 脑氧
2、耗量 动脉阻力,Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension. J Clin Invest. 1948; 27: 511514.,外周动脉压,脑小动脉阻力,灌注压,灌注压,脑血流量不变,脑动脉自动调节曲线,终末器官阻力血管内在的能力，当灌注压改变时，阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量,高血压是否影响脑动脉自动调节功能,Lipsitz等 老年经治疗高血压患者 方法： TCD监测大脑中动脉血流速度 通过改变体位和
3、CO2吸入后脑血流速度的变化 血压自然波动法,Lipsitz LA et al. Stroke. 2000; 31: 18971903,平均动脉压,大脑中动脉血流速度,坐位,直立,坐位,直立,坐位,直立,坐位,站立,坐位到站立的变化,老年正常血压,老年高血压,CVR=MAP/BFV,平均血流速度无差别,脑动脉阻力无差别,平均血流速度无差异,脑动脉阻力增高,平均血流速度变化无差异,脑动脉阻力降低更明显,CO2反应性降低,老年高血压经治疗的患者，脑动脉自动调节功能保存。通过降低脑动脉阻力，保持脑血流量不变。 脑动脉自动调节功能的保存可能与降压治疗有关 对CO2反应性受损,通过血压自然波动与脑血流速
4、度变化之间时域曲线的转换，获得频域的功率谱和交叉谱（相干性） 分析相位移和增益，评估自动调节能力,功率谱,交叉谱,相位移,增益,血压自然波动法,老年正常血压和老年经治疗的高血压患者，脑动脉自动调节功能正常。,相位移和增益 两组无差别,结论,老年高血压已经接受治疗的患者，脑动脉对CO2反应性下降，但是对瞬间血压降低的脑动脉自动调节功能保存,中老年未治疗轻中度高血压患者自动调节功能,目的：验证以下假设 未经治疗的高血压患者脑动脉自动调节功能受损 方法： TCD测定大脑中动脉血流速度 连续无创血压监测 静态和动态脑动脉自动调节测定法 结果： 正常血压和高血压患者两组之间无差别 结论： 中老年未治疗轻
5、中度高血压患者的脑动脉自动调节指数并未受到损害,Eames P et al. Am J Hypertens. 2003; 16: 746753,恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响,目的 通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能,Immink RV et al. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension.Circulation. 2004 Oct 12;110(15):2241-5.,方法,病人资料 8例恶性高血压患者，入院时平均动脉140m
6、mHg 硝普钠快速降压,8例患者平均动脉压下降过程中MCA平均血流速度下降的平均数,恶性高血压患者自动调节功能受损,狭窄侧,正常侧,低频处相位移降低,64岁，LICA 80狭窄,颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能减退,高血压脑动脉狭窄病人脑动脉自动调节功能损害，脑血流量下降,Mauro Silvestrini et al. JAMA. 2000;283:2122-2127,高血压弥漫脑白质损害的患者，脑动脉自动调节能力受损,Christoph Terborg et al. Reduced Vasomotor Reactivity in Cerebral Microangiopathy Strok
7、e. 2000;31:924-929,高血压对脑动脉自动调节功能影响的总结,中老年轻中度高血压患者的脑动脉自动调节功能并未受到损害 下列情况脑动脉自动调节功能受损： 恶性高血压 颅内外大动脉狭窄病人 弥漫脑白质损害 皮层功能障碍 急性卒中患者,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流 和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流 和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化 降压药物,轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变,病人组：轻中度血压增高的病人 对照组：健康志愿者 服用氯沙坦/氢氯噻嗪 测量脑血流速度（TCD）和BP 基线 用药后1-2周 用药后3-4个月,Zhang R et
8、 al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12,结果-血流速度和搏动指数的改变,血压下降以后 脑动脉阻力下降 脑血流速度没有变化,尽管血压下降了，但CBF反而得到保持,外周动脉压,脑小动脉阻力,灌注压,灌注压,脑血流量不变,很多医生会担心将老年高血压患者的血压降到140mmHg后是否会导致脑血流的低灌注？,慢性高血压病人脑动脉自动调节曲线右移,血流量,平均动脉
9、压(mmHg),50,150,正常自动调节曲线,高血压自动调节曲线,上限：正常狒狒：120-150mmHg, 高血压狒狒：155-170mmHg,高血压自动调节功能的受损是可逆性的,高血压动脉模型研究， 脑动脉的内皮依赖性扩张受损： 基底动脉和大脑中动脉 这种损伤是可逆性的，通过降压治疗可以改善,降压治疗后,降血压治疗后右移的自动调节曲线左移?,Antihypertensive Therapy Increases Cerebral Blood Flow and Carotid Distensibility in Hypertensive Elderly Subjects,降压治疗可以增加老年高
10、血压患者的脑血流并提高颈动脉弹性,Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21,病人,三组病人（年龄65岁） 正常血压组（160mmHg),方法：检测指标,基线测量 治疗6个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内） 指标： 坐-立位试验检测脑血流调节功能 对CO2反应性 TCD监测MCA血流（自动
11、调节） 坐位5分钟，立位1分钟,调节功能的检测指标：血流速度和脑动脉阻力,CBFV（cerebral blood flow velocity）:脑动脉血流速度 TCD检测大脑中动脉平均血流速度 CVR（cerebral vascular resistance）:脑动脉阻力 MAB/CBFV，与外周血压成正比，与脑血流速度成反比。如果血压得到控制，颅内血流速度增加，比值就会下降，说明通过血压的控制使脑动脉阻力下降,结果-治疗前CBFV和CVR,三组间没有显著差别,结果-治疗前自动调节功能,CO2反应受损，但自动调节三组无差别,MAP：平均动脉压,CVR：脑动脉阻力指数,颈动脉扩张度,脑动脉阻力下
12、降,颈动脉扩张度增加,血压得到控制,结果（控制血压6个月后）,脑血流速度增加,结论,对老年高血压患者将血压降至理想水平不会导致脑灌注不足 降压治疗能增加脑血流,不同种类降压药对脑血流的影响,脑循环有血管紧张素受体 ACEI和ARB-增加脑血流 脑阻力小动脉有肾上腺素能神经的分布 受体阻滞剂-能增加脑血流 对脑动脉多重作用 钙离子拮抗剂-能增加脑血流 受体阻滞剂不能增加脑血流,不同种类的降压药对老年高血压患者脑血流的影响,15例未用药高血压，15例硝苯地平，15例阿替洛尔，15例缬沙坦，15例健康人 测定治疗前后的脑血流速度和脑动脉自动调节功能 结论 各种不同降压药对于降压及恢复脑血流都有效 缬
13、沙坦能使脑血管舒缩反应恢复到同龄健康对照者,Fu CH Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1621-5.,降压治疗对脑血流影响总结,常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流 不同种类降压药都能改善脑血流，受体阻滞剂除外,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流 和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流 和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化 降压药物,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因,缺血性卒中亚型：,易损斑块动脉到动脉栓塞是缺血性卒中重要发病机制,急性多发梗死,MES,CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较,
14、颈动脉溃疡斑块：DSA和CTA比较,具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物,CCB: 高血压和动脉粥样硬化的维拉帕米研究（VHAS） 比较硝苯地平和co-amilozide对早期颈动脉壁病变进展不同作用的 (INSIGHT) 欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究（ELSA） 洛活喜血管效应的前瞻性随机评价试验（PREVENT） ACEI: 在高血压和高胆固醇血症患者中比较福辛普利与利尿剂 （PHYLLIS） 雷米普利和VitE对动脉粥样硬化的作用（SECURE）,CCB减少IMT优于ACEI,Koshlyama Topouchian Pontremoli Stanton ELVERA All trials,
15、研究,n,基线 IMT (m),每年变化 (m),ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145,ACEIs:CCBs . 680:720 820:840 792:763 1075:1019,ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17,-100,-50,0,50,100,CCB更好,ACEls更好,X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23 m ( 42至 4) p=0.02,区别 (m/y,95% Cls),Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,各种降压药物的适应证之比较（2007ESH/ESC高血压诊疗指南）,各种降压药物的适应证之比较（2007ESH/ESC高血压诊疗指南）,总结,高血压不一定都引起自动调节功能损害 常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流 有高血压伴脑动脉粥样硬化患者可选择具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物如CCB、ACEI或两者合用,谢谢,
