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1、第七章 分析流行病学方法,预防医学教研室 徐谦,前 言,是检验疾病病因假设或研究病因或危险因素的一类方法。 队列研究 分析性研究 病例-对照研究,病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是探索病因的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。,第一节 病例对照研究,（一）病例对照研究（case control study）,基本原理: 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例，以不患该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。也称回顾性研究（retro
2、spective study）,研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。,暴露,原理示意图,特点,观察方向是由果及因； 属于观察性研究； 设计对照，并进行比较； 可以同时研究多种暴露因子。,病例对照研究的用途,探讨疾病的可疑危险因素： 建立和检验病因假说：,三、设计类型及特点,1.不匹配成组病例对照研究 2.匹配的病例对照研究 (1)成组匹配 (2)个体匹配,一、成组设计,从病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，并进行组间的暴露史的比较。 选择对照没有特殊规定，一般要求对照的数量应等于或多于病例
3、， 特点：简便易行，可以获得较多的信息，但不易控制混杂因素，常用于研究探索的初期阶段。,如：,Tuyns等（1977年）报道了食管癌与饮食习惯的研究，病例是从当地医院收集的1972年至1974年的200例男性食管癌病人，对照是按选举号顺序随机抽取的778名当地居民，但只有775人提供了完整的调查数据。两组对象填写了详细的食物调查表，包括吸烟、各种含酒精饮料和其它食物。,二、匹配设计,为了消除重要的已知混杂因素对研究结果的影响，按病例的混杂因素水平选择1到数例匹配的对照，共同形成一个匹配组。 保证了病例组和对照组在匹配的混杂因素（如婚姻状况和年龄）方面分布一致，避免了混杂因素。,1个体匹配(in
4、dividual matching),即病例与对照以个体为单位进行匹配，按照11.12.13.1M的比例将病例和对照进行匹配。,2成组匹配(frequency matching),亦称群体匹配、频数匹配，即要求某种或某些因素（匹配因素）在对照组与病例组总的分布相同。 如病例组中男性的比例为50%，则选择对照中，男性的比例也为50%。,如果所研究的是罕见病，或所能获得的合格病例数很少，则采用个体匹配的设计方法； 若要以尽量较少的样本获得尽可能高的检验效力，则可以采用1：R的匹配方法。,例2,1976年mack等报道了子宫内膜癌的病例对照研究，病例是从美国洛杉矶退休团体收集的63例新发子宫内膜癌病
5、人，按每个病例的婚姻状况和年龄配取4例对照，对照没有做子宫切除，即仍然处于发癌的风险人群。,三、设计与实施,(二)研究对象的选择-病例的选择,原则：纳入病例组的病例应该足以代表患病的总体。 来源： 一般人群，往往可从现况调查获得，或从疾病发病及死亡登记报告资料中获得，其优点是能够代表全人群的情况，结论推及该社区人群的真实性较好，缺点是较难获得资料。 医院病例，其优点是容易收集病例，节省经费，缺点是不易代表性全体该病患者的特点，容易产生选择性偏倚。,疾病及其特征的规定,有明确的诊断标准； 采用客观的诊断标准，或者采用国内外通用的诊断标准。 为了控制非研究因素的干扰，病例选择时，还应该对其人口学特
6、征(如年龄、性别、种族等)和其他影响因素做出明确的规定。,2.病例的类型（自学）,新发病例 现患病例； 死亡病例；,（二）对照的选择,1.选择对照的原则,代表性，指选择的对照要能代表相应研 究总体的人群。 可比性，目的是为了控制混杂因素。是指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素在病例组与对照组间的分布应一致，如年龄、性别等。,2.对照的来源,自然人群：从产生病例的自然人群中选择，或选取病例的邻居、亲属、同事或配偶作为对照等。 医院对照：选取与病例同一医院的其他疾病患者,（三）样本含量的估计,所允许犯假阳性错误的概率； 所希望达到的检验把握度（1-）； 病例组的暴露率（P1 ）和对照组暴露（
7、P0 ）； （研究因素的人群暴露率估计值，一般可用对照组的暴露率（P0）来代替） 估计的研究因素与研究疾病的比值比（Odds Ratio ,OR）。,（二）方法 查表法 公式法： 近似公式：,为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率 P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度为0.90 、值查表，Z为1.64， Z为1.28,举例,代入公式得： 病例组与对照组，各需28人 代入近似公式计算，所得结果与原公式接近,四、资料收集、整理与分析,医院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得,1、 资料的来源,
8、2、资料的收集,因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可 能的混杂因素。 因素的规定：调查前有明确的规定（定量、分级） 因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。 最好有记录或材料作依据。客观指标更好。,资料收集的方法,（1）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助 询问、自填问卷。 （2）查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录 （3）测量 包括测量各种指标，如机体、环境的测 量，区域、个体采样器监测、生物监测， 血清学、组织学分析等。 （4）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集 有关信息。,资料的分析,有无显著性差异,描述性统计分析,推断性的统计分析,年龄,性别,职业,两组分
9、布,病例组 暴露率,对照组 暴露率,暴露与疾病的联系强度,均衡性检验,比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。,均衡性检验,1.2检验，传统的四格表的专用公式； 2.OR计算与可信限的估计及其意义。,成组比较法分析,资料分析方法，不能说明 因果关系的存在,用来衡量事物之间联系强度的指标,病例对照研究资料整理表,病例组的暴露率= a/(a+c) 对照组的暴露率=b/(b+d),1.两组暴露率的统计学检验,2、相对危险度（RR)的计算,判断：,RR1,表示暴露某因素较未暴露者危险性大,RR1，表示某因素对某病有保护作用,RR=1，
10、表示某因素与某病无关,病例-对照研究中的暴露与疾病的联系强度,在病例对照研究中，由于无暴露组和非暴露组的观察人数，而只是所有病例和所有对照的有代表性样本，故无法直接计算真实的发病率或死亡率，也无法计算相对危险度，只能计算比值比OR。,比值,比值：指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。 病例组的比值= 对照组的比值=,比值比,OR：指病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。,OR的意义,OR即暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 当OR1时，表示暴露与疾病无关联； 当OR1时，表示暴露因素使疾病的危险性增加，称为“正”关联； 当OR1时，说明暴露使疾病的危险度减少，称为“负”关联，
11、即暴露因素对疾病有保护作用。,OR值的可信区间(confidence interval，CI),前面介绍的OR值是关联程度的一个点估计值，如果考虑到抽样误差，则可计算OR的可信区间，OR的可信区间有多种算法，常用Miettnen氏2值法，计算公式为： (1-)CI ,例7-1 英国医生Doll和Hill在1950年进行了吸烟与肺 癌关系的病例对照研究，试进行分析。,7-3 吸烟与肺癌关系资料整理表,第一步，2检验，判断病例组和对照组的暴露率有无统计学意义。,本例219.136.63，则P0.01 结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。,第二步：计算暴露与疾病的联系强度OR。,第三步：
12、计算OR值的95CI 95CI,OR值的95CI为1.834.90，说明吸烟与肺癌 高度有害。,【例7-2】 假定某研究者采用11匹配方法研究孕妇服用反应停与婴儿海豹肢样畸形的关系，数据如表所示。,表7-5 孕妇服用反应停与婴儿海豹肢样畸形配比资料,第一步：2检验，检验病例组和对照组的暴露率有无统计学意义。,本例2480.7696.63(20.01)，则P0.01 结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。,第三步：计算OR值的95CI。,结论：OR值的95CI为26.58101.02， 提示孕妇服用反应停与婴儿出生畸形存在高度关联。,第二步：计算暴露与疾病的联系强度OR。,95CI,五
13、、病例对照研究的优缺点,1.优点,特别适用于少见病、罕见病的研究。 省力、省钱、省时间，易于组织实施。 可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等。 可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探讨性研究。 对研究对象多无损害。,2.局限性,不适于研究暴露比例很低的因素。 难以避免选择偏倚和回忆偏倚。 暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差。 不能测定暴露和非暴露组疾病的比率。,实例,年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系 （1） 研究背景 （2）研究步骤 （3）研究结果,乙烯雌酚,阴道腺癌,（1）研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，19661969年
14、收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间,Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表1,（2）研究步骤,（3）研究结果,表2 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,（4）研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001) 母
15、亲以前流产史(P0.01) 此次怀孕阴道出血史(P0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加,成年人肺结核病的非生物危险因素病例对照研究,目的 探讨影响成年人患肺结核病的非生物危险因素。 方法 采用1：2配比病例对照研究，选取158例2560岁的涂阳肺结核病患者作为病例组，每个病例选取2名与其住所相邻/同性别/同年龄组的正常人作为对照；制定统一的调查表进行入户调查；采用单因素和多因素条件logitic回归进行统计分析。,结果单因素分析有统计意义的变量有婚姻状况、文化程度、个体经营、吸烟、外出打工史、家庭
16、年收入、家庭收入在社区的水平、家庭财产；多因素分析进入模型的有统计学意义的变量为婚姻状况、个体经营、吸烟、家庭财产；外出打工史，其OR值分别为2.826、2.350、1.536、0.707、2.096。 结论单身、吸烟、个体经营、有外出打工史是肺结核的危险因素，家庭经济条件较好是肺结核的保护因素；在结核病控制工作实践中，采取相应的针对性措施有助于结核病的疫情控制。,对象与方法,研究方法：1：2配比病例对照研究 病例入选标准及来源：病例入选标准为初治涂阳肺结核病患者，年龄在2560岁之间，合并糖尿病、矽肺、HIV感染等疾病者除外。病例来源于河南省结核病防治机构2002年10月至2004年3月发现的符合入选标准的肺结核病患者，每个县从入选第一例病例开始，按顺序连续入选40例，剔除不符合要求的病例，最后入选的有158例，其中男性123例，女性35例。,对照入选标准及来源,按就近原则，分别从每名病例住所周围选择与病例同性别、同年龄组（25，3
