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1、ICU发展及护士分层管理 与职业规划 山东大学齐鲁医院 周 敏,医道从德 术业求精,重症医学概论,基本概念： 重症医学(CriticalCareMedicine，CCM) 是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。 重症加强治疗病房(IntensiveCareUnit，ICU) 是重症医学的临床基地，对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，提供系统的、高质量的监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,医道从德 术业求精,重症医学发展史,重症医学是历史发展之 必然。将危重病人集中管理是 ICU的基本概念之一，早期可
2、以追溯到南丁格尔时代. 1863 年：南丁格尔提出 对于伤员在靠近手术室 旁边设立单独房间，奠 定了ICU发展的基础。,医道从德 术业求精,早期ICU,第二次世界大战期间，大量战伤和失血性休克的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，使创伤和休克的基础研究与临床治疗获得了巨大的发展，形成了早期的外科ICU(SICU) 。,医道从德 术业求精,发展历史,1926年美国Watler Dandy为脑外科开设了三张病床的术后恢复室，被认为是最早期的术后恢复室可使术后24小时内的死亡率降低近50。 1939-1941年，二战大量青壮年 到达前线，美国纽约设立了一个中 央恢复室，前方有三个休克病房。
3、,医道从德 术业求精,调查,1947年，美国费城，麻醉学小组对306名死亡病人做了一个调查，发现有50% 可以避免死亡，只要加强监护发现问题就能挽救病人生命，首次提出监护概念。,医道从德 术业求精,里程碑,1952年欧洲的斯坎迪纳维亚（Scandinavia）发生脊髓灰质炎大流行，仅美国就有约58000个脊髓灰质炎病例，其中三分之一的患者最终瘫痪。在这些病例中，更有超过3000人死亡。 丹麦的医生提出做气管切开和呼吸支持，并请200多医护人员捏皮球，使死亡率降到20%。 1928年，哈佛公共卫生学院的工业卫生师Philip Drinker 和Louie Shaw发明了一种称之为“铁肺”的呼吸装
4、置，以治疗脊髓灰质炎引起的呼吸肌麻痹。,医道从德 术业求精,其为抢救流行性脊髓灰质炎患者所设立的呼吸治疗单位(respiratory care unit，RCU)被认为是世界上第一个加强医疗单位。 促进了ICU的产生，也带动 了间歇正压呼吸机及各种 监护技术的产生及急速发展。,医道从德 术业求精,1958年：第一个ICU 在美国马里兰州建立。创建人是麻醉与外科医生Peter Safar 是CPR的发明者，主张ICU 应尽量简单使多数人易于掌握。,医道从德 术业求精,CCU,1962年美国坎萨斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）医院Day医生首先建立了冠心病监护病房(coron
5、ary care unit，CCU)，对急性心肌梗死患者进行连续心电监测，发现室颤立即进行电除颤，使急性心肌梗死患者的死亡率由39下降至19 。,医道从德 术业求精,培训与学会建立的发展,1963年美国首先开设了危重症监护医学(critical care medicine，CCM)培训课程。 1970年美国设立了危重病医学会。经美国医学专业委员会批准，于1983年在内、外、儿、麻醉四科正式成立了危重病专业，现已有取得CCM学位的加强监护医师(intensivist)。,医道从德 术业求精,中国第一个ICU,20世纪6070年代，我国部分大中型医院随着新的医疗技术的发展和危重患者的增多，率先建立
6、了不同规模的术后恢复室，为大手术术后的危重患者提供了专门的治疗护理单元，为患者康复期提供了最大的医疗安全保障。我院心脏外科成立于1959年，1960年开始体外循环手术，1985年开始设立专门的术后复苏室，1986年4月设立心外监护室，4张床，3台/周，与心外病房一起管理，2009年独立。,医道从德 术业求精,中国第一个ICU,1982年，北京协和医院以陈德昌教授为倡导建立了全国第一个加强医疗病房。 从此将危重病监护的概念引入中国的医学发展当中。,医道从德 术业求精,80年代是中国国内ICU的创业阶段，主要表现为重症医学专业的创立和人员的专业化程度不断提高. 90年代是ICU发展的年代，随着大中
7、型医院的规范化和制度化管理的加强，ICU的建立成为一家医院对危重患者救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志我院综合ICU成立于1991年，是我省最早成立的综合ICU，创建之初，有床位3张，医护工作人员12人。由内外科医生轮转承担治疗工作。,医道从德 术业求精,学术地位,1996年中国病理生理学会危重病学术委员会（）成立 在北京召开了 第一届全国危重病医学会议（与中国病理生理学会休克专业委员会联合召开）。,医道从德 术业求精,2003年 SARS 肄虐，CSCCM上书中央领导、北京市委、市政府，提出积极建议并被领导采讷。北京、广州、杭州、南京等地大批ICU医师、护士投入一线SARS危重患者
8、的治疗。医疗能力和献身精神都受到社会的肯定和赞许，部分医务人员还获得了中国科协、北京市委、市政府、广东省、江苏省等奖章、奖状。,医道从德 术业求精,2003年 中华护理学会、北京护理学会、各地医学会、护理学会重症监护学术委员会相继成立 山东省护理学会重症监护委员会成立于2006年。 2005年 重症医学分会成立，刘大为教授任主任委员。,医道从德 术业求精,重症医学分会指南,2006年10月，在重症医学分会出台了三个全国性指南，在国内引起很大反响： 1、中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南 2、中国重症加强治疗病房危重病人营养支持指导意见 3、中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意
9、见,医道从德 术业求精,2006年8月，CSCCM 和中国科协在 北京 承办了亚太危重病医学学会（APACCM）第十四届亚太危重病医学大会， 第七届全国危重病医学学术会议 同时召开。 这次大会是国际危重病医学学术组织，首次在我国举办大型学术年会，标志着我国的危重病医学学科已经跨进世界行列并得到世界同行的肯定。,医道从德 术业求精,专科护士培训,为推动我国危重症护理学的发展，使更多的危重症护理学专业护士充实到临床一线，在2002年，中华护理学会与香港危重症护士协会、协和护理学院合作举办了3期危重症护理学专业护士培训班。来自全国各地21个省份的199名学员经过规范的理论学习、临床实习、技能培训和严
10、格的考试，成为合格的危重症专业护士。 自2006年始，每年举办12期，已成功举办10届。 我省自2007年开始进行重症监护专科护士培训工作，迄今已举办8届。,医道从德 术业求精,专科医生培训,2007年中国病理生理学会危重病专业委员会(CSCCM)与香港中文大学(CUHK)麻醉与危重病医学院(A&IC)合作： 将被全球20个国家/地区的危重病医学学会广泛认可和选用的 标准化危重病专业CME课程 BASIC 引入中国，并正式开始将BASIC推向全国，以期通过BASIC，推进全国的ICU医生规范化培训。 危重病专业继续教育课程的 BASIC（Basic Assesment & Support in
11、 Intensive Care）,医道从德 术业求精,地震中的ICU作用,2008年5月12日， 四川发生了史上罕见的8级地震，众多的危重病医学专家奔赴灾区一 线，以让医疗界折服的医疗水平和让广大百姓信任和依赖的职业责任，在这场罕见的灾难中发挥了令所有人刮目相看的作用。 陈竺部长讲话：汶川地震的成功是在重症医学基础上的多学科合作的成功。,医道从德 术业求精,2008年，重症医学被国务院批准为 标准二级学科，有了自己的标准二级学科代码320.58，正式成为一个独立的学科。 2009年：卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知,医道从德 术业求精,学科认可时间,重症医学科 200
12、9年1月19日 危重病医学在中国历史上发展近30年 正式纳入国家科学学科管理体系 成为独立的二级学科。 而本身就是一项系统工程 2009.1.19卫生部医疗机构诊疗科目名录,医道从德 术业求精,2012年6月2日，在陈玉国院长的带领下，由我院承办的首届中国心脏重症大会在济南召开 ，中国医师协会重症医学医师分会会长席修明教授指出，近十年来，我国重症医学发展迅速，不仅在学科分类的国家标准中位列临床医学二级学科，而且重症医学科（ICU）已成为一所医院综合医疗整体水平及能力的标志 。,医道从德 术业求精,2012年三级甲等医院评审细则48条核心条款中，重症医学科管理与持续改进项目占了3项，并明确规定重
13、症医学床位设置C级占医院总床位的比例是2%5%，A级则为8%。,医道从德 术业求精,业务范围,重症医学科的主要业务范围为： 急危重症患者的抢救和延续性生命支持； 发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持； 防治多脏器功能障碍综合征。,医道从德 术业求精,分类,重症医学的临床分类 1、重症医学科 2、重症监护室 综合ICU：以监护和支持治疗所有人体脏器为己任（SICU、PICU、EICU） 专科ICU：以监护和支持治疗单个脏器为己任。(CCU.RCU 等）,医道从德 术业求精,重症医学科建设与管理指南,2009年2月23日 卫生部推出重症医学科建设和管理指南 “指南”对重症医学科的准入条件、质
14、量管理、感染控制、病人的转入转出标准等关键环节进行了明示； 特别鼓励以省为单位成立重症医学质量控制中心，使重症医学科在成为独立二级学科的同时，从此走上一条规范化发展之路。,医道从德 术业求精,医师：床位0.8:1 必须配备至少1名高级医师全面负责医务工作 护士：床位.-: 配备适当数量的医疗辅助人员，技术与维修人员。 床位使用率以75%为宜,人员配置,医道从德 术业求精,危重病人安全管理目标,危重病人 安全,安全 用药,正确识别 病人身份,提升临床 警示系统 有效性,减少感 染风险,提升手术 正确性,预防 压疮,预防 跌倒,有效 沟通,医道从德 术业求精,1、建立护理管理组织结构 2、完善各项
15、制度标准和流程 3、完善重症部门分层次使用制度和规范 4、建立规范化培训及分层次培养体系,建立危重病人安全管理体系,医道从德 术业求精,建立护理部-科护士长-护士长三级管理结构： 科护士长兼顾专业特点 由一个重症监护病房及几个病区组成 负责病区内护士的轮转、培养及技术支持,护理管理结构,医道从德 术业求精,全人护理 优质服务服务机构的基本职能 关护(Caring)全人护理的基本要素 沟通消除焦虑、获得心理支持的有效方法 哀伤护理人在特殊阶段的心理支持 亲情的需要护士无法替代 Nursing Nurse护士被关爱后才会关爱病人（Peer Support）,护理理念,医道从德 术业求精,分类管理职
16、称、学历等 系统优化效能的最大化、综合考虑 能级对应人适其职、事得其人、人事相宜 互补增值个体差异，扬长避短 竞争强化一视同仁、目标相结合、转变观念 激励强化精神激励为主 文化凝集团队型管理,护理管理理论,医道从德 术业求精,护士长：病区综合管理 带教老师：临床督导、教育、训练及科研 责任组长：各班的临床指导及协调，包括危重病人病情护理、护理缺陷查找、安全及基础护理督查 责任护士：具体分管病人病情观察与护理 护理员：协助护士施行一些基础护理工作,护士分层次使用,医道从德 术业求精,护士层级管理,3、护士层级：,根据学历和年资分为不同层次,医道从德 术业求精,建立和区分护理实践中专业程度的高低 给予不同的薪金、报酬 满足不同病人护理需求 针对不同阶段护士提出继续教育目标和计划 规划护士职业生涯，稳定护理队伍 提升护理的专业性和学术性,分层次管理目的,医道从德 术业求精,护理队伍现状,工作年限在3年以下的护士近40% 经验不足，观察力、应
