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1、第九章 医疗保险制度,上海第二医科大学 马进,1,提纲,第一节 医疗保险的基本理论 第二节 国外医疗保险的基本模式 第三节 我国职工医疗保障制度及其改革 第四节 我国农村合作医疗制度及其改革,2,第一节 医疗保险的基本理论,风险 保险 社会保险 疾病风险 医疗保险,3,1、风险,风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。 风险具有三个特性： 客观性； 损失性； 不确定性。,4,风险程度、风险因素、风险事故及损失,风险程度 指损失发生的不确定性和严重性的大小。 风险因素 是指可促使和增加损失发生频率或严重程度的任何事件。 风险事故及损失 风险事故又称风险事件，它是损失发生的直接原因。,
2、5,2、保险,保险的性质 保险的目的 保险的功能与作用,6,1) 保险的性质,保险的基本含义是损失分摊，以交付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿。,7,保险含义的核心要点,经济补偿是保险的本质特征 经济补偿的基础是数理预测和合同关系 经济补偿的费用来自被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金 经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担,8,2) 保险的目的,被保险人用支付确定数量的、安规定需要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静的心境和转移风险的结果，这就是保险的目的。 保险并不能防止风险的发生，而只是可以减轻保险人对不确定性的担忧和经济负担。,9,3) 保险的功能与作用,经济保障功能 积累和
3、融通资金的功能 分配功能 社会功能,10,3、社会保险,根据是否营利的标准，保险可以分为商业保险和社会保险两大类。 社会保险是指通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以政府强制实施为特点的一种保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。,11,社会保险与商业保险的相同点,互助共济 分担风险 保障生活 安全生活,12,社会保险与商业保险的不同点,非营利性：非营利性是区别于商业保险的重要标志，即不以营利为目的而以实施社会政策为目的。 强制性：社会保险属于强制性保险。所谓强制性是指国家通过立法强制实施，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。,13,社会保险与商业保险的不同点,普遍保障性：
4、社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。 权力与义务的基本对等性：社会保险待遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相关联。享受者要做出贡献，但其享受并不是与其贡献完全一致。社会保险分配制度是以需要为原则的。,14,社会保险的种类,养老保险 失业保险 疾病保险 工伤保险 失业保险,15,社会保险与社会保障的区别,社会保障是一个由广泛的内容、多样的形式组成的体系。它主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方面。因此，社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。,16,4、疾病风险,疾病风险是风险的一种，是指人们因疾病而遭受损失的不确定性状态
5、。,17,疾病风险的特点（一）,疾病风险危害的对象是人，而不是财产物资； 疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性； 疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸因素均可导致或表现为疾病风险；,18,疾病风险的特点（二）,疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交错、相互影响，从而加重风险带来的危害和损失； 其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病风险因人而异，因病而异，不能定额经济补偿。健康的损失不一定能够用经济补偿； 疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。,19,5、医疗保险,医疗保险的概念 医疗
6、保险的基本特征 医疗保险制度的形式 医疗保险的覆盖 医疗保险系统的构成 医疗保险基金的筹集和支付 保险对医疗消费的调节方式 医疗保险的副作用,20,1）医疗保险的概念,医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。 从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。 从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗服务费用的保障制度。,21,广义与狭义医疗保险,广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费
7、用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补偿。 狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。,22,2）医疗保险的基本特征,医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等； 医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。,23,3）医疗保险制度的形式,按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 按保险费的支付形式分： 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。 共付保险：支付一定百分比。 限额保险：超过一定额度由病人自付。,24,4）医疗保险的覆盖,人群覆盖面 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比例。 覆盖程度 是指投保
8、人的医疗费用可以得到保险组织减免的比例或报销范围。 覆盖种类 是指保险组织对投保人提供的保险项目。,25,5）医疗保险系统的构成,保险机构、被保险人、医生,26,6）医疗保险基金的筹集和支付,筹资渠道 政府、单位、个人 支付方式 现付制 预付制 后付制 一体化方式,27,7）保险对医疗消费的调节方式,起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制,28,8）医疗保险的副作用,医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本身或社会所期望的。主要包括： 逆向选择（adverse selection） 医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿意购买医疗保险。 道德危害（
9、moral hazard） 有保险者希望消费过多的医疗费用 诱导需求（Induced Demand） 医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。,29,第二节 国外医疗保险的基本模式,国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业性医疗保险模式 储蓄医疗保险模式,30,国家医疗保险模式,国家医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向居民直接提供免费医疗服务。 代表性国家：英国,31,社会医疗保险模式,社会医疗保险模式是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式。 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一
10、定比例筹措，政府酌情给予补贴。 代表国家：德国、日本、韩国等,32,商业性医疗保险模式,商业性医疗保险是指由商业保险机构提供的，居民自愿购买的医疗保险。 商业性医疗保险的特点是自由、灵活、形式多样，适应社会多层次需求。 代表国家：美国,33,储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。 其主要特点是以家庭为单位的“纵向”筹资。 代表国家：新加坡,34,第三节 我国职工医疗保障制度及其改革,我国职工医疗保障制度的建立和发展过程 公费医疗制度的建立和发展过程 劳保医疗制度的建立和发展 我国职工医疗保健制度的基本内容 我国职工医疗保障制度的改革,35,改革背景
11、-改革的必要性,大势所趋，势在必行 包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低 建立社会主义市场经济的必然要求 建立“安全网”和“稳定器” 提高广大职工健康水平的重要措施 解决就医难与因病致贫，保障基本医疗 促进医药卫生体制改革的动力 优化资源配置，提高资源利用效率,36,改革背景-改革日程表,1994年12月，“两江”医改试点 1996年 5月， 上海实施城镇职业职工住院医疗保险 1998年12月， 国务院“医改决定” 2000年 4月， 国务院“医药卫生体制改革决定” 2000年 7月， 全国城镇基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议(上海) 2000年 9月，上海人大通过上海医改实
12、施方案 2001年 1月，上海正式实施职工基本医疗保险制度,37,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神 医改任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，保险水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。,38,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神 基本原则： 低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合,39,统筹基金与个人帐户构成示意图,单位缴费 70% 统筹基金 支付住院大病 工资 6 % 30% 个人缴费 全部 帐户资金 支付门诊小病 工资 2 %,改革背景-国务院医改决定,
13、40,统筹基金使用示意图 封顶线 年工资4倍 起付线 年工资10%,补充保险解决,主要由统筹基金支付，个人负担一定比例,个人帐户支付或个人自负,改革背景-国务院医改决定,41,改革背景-国务院医改决定,国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准,42,主要内容-实施方案,资金筹集：10+2+2 职工 2% 基本医疗保险 单位10% 单位 2% 地方附加医疗保险 缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位缴费基数之和 保底封顶：保底60%；封顶300%,43,城镇职工医疗保险保险筹资与分配,44,城镇职工医疗保险个人帐户计入资金,45,城镇职工医疗保险住院及门诊大病支付办法,46,城镇职工医疗保险一般门急诊支付办法,47,第四节 我国农村合作医疗制度及其改革,我国农村合作医疗制度的建立与发展 我国农村合作医疗制度的基本特点与形式 我国农村合作医疗制度的改革,48,谢谢！,Thank You!,49,
