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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 医院感染与预防控制制度 1.组织管理：不断完善医院感染管理三级监控网络的建设， 落实三级网络职责。 2.控制规划 （1）法定报告传染病及时报告率 100%。 （2）医院感染病例监测控制目标： 医院感染漏报率10；医院感染发生率10%；一类 切口手术不我感染率0.5%；无菌手术切口甲级愈合率 97%；抗感染药物应用率30%。 （3）感染性疾病暴发的报告与控制措施 报告制度：发生科时 1h 内填感染病例紧急报告卡或打电 话报告医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、 不同伤病员的同类标本中 3 次检出同一种病原体，活在同一 病区的不同病理中 3 次检出同一种病
2、原体或特殊的、 重要的、 多重耐药的病原体， 1h 内电话或书面报告医院感染控制办公 室。医院感染控制办公室在接到报告后 1h 内向医院感染控 制委员会进行电话报告，同时报告医教部医疗科、护理部等 相关部门，及时采取应急处置措施。非传染病的医院感染暴 发由医院感染控制办公室书面报告大学临管处、杨浦区卫生 局和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院 感染办公室按感染暴发程序报告外，信息科疫情传报负责人 按照中华人民共和国传染病防治法的有关规定向前述上 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 级部门报告。 处置措施：识别暴发，及早发现暴发对于减少传播非常重 要，潜在问题大多先由护士、医生、微生物
3、专家、其他医院 工作人员进行感染监测时发现。调查暴发：通过调查确定暴 发来源以执行控制措施。控制暴发：控制方法根据不同的因 素和传播方式而定，但均应包括隔离措施、环境清洁和患者 护理的改进这几个方面。 （4）消毒灭菌效果监测控制目标 医疗器械消毒灭菌合格率 100%。 使用中的消毒剂、灭菌剂： 生物监测：消毒剂细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微 生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。 化学检测：使用中的消毒、灭菌剂浓度符合标准。 消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌 物品不得检出微生物。 灭菌器：压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器） 、环 氧乙烷气体灭菌器、干热灭菌
4、器、内镜灭菌器均生物检测合 格。 内径：消毒后的内镜（如：胃、肠镜、喉镜、气管镜等） 监测，细菌总数20cfu/件（镜） ，不得检出致病性微生物； 灭菌后的内镜（如膀胱经、腹腔镜等） 、活检钳监测，不得 检出任何微生物。 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 餐具：细菌总数5cfu/cm，未检出大肠菌群，并且未检 出致病菌。 （5）环境卫生学监测：符合卫生学标准。 环境类别 范围 标准 空气 (cfu/m) 物体表面 (cfu/cm) 工作人员手 (cfu/cm) I 类 洁净手术室（含急诊手术 室） 、洁净病房（含产房、 监护室、血液透析中心） 、 洁净静脉配置中心 10 5 5 II 类 普通手
5、术室、供应室的无 菌间、产房、普通保护性 隔离室、烧伤病房、新生 儿室 200 5 5 III 类 儿科病房、妇产科检查 室、注射室、换药室、供 应室清洁区、急诊抢救 室、检验室、各类普通病 房 500 10 10 IV 类 传染科病房 - 15 15 以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄 色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。 3.医院感染控制计划主要内容包括：按照国家卫生部、中医 药管理局医院分级管理的“三级甲等”医院标准要求， 建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发 现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。 4.负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每年举办 医院感染学习班 12 期。 一 寸 光 阴 不 可 轻 4 5.协助和监督各部门对医院感染预防和控制工作的落实。 6.参与全院医疗护理质量管理工作。 7.对上述监控指标每年回顾一次。
