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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 三腔两囊管操作 【目的】门脉高压症引起食道下段静脉及胃底静脉曲张破裂大出血，应用三腔两 囊管分别压迫胃底及食道下段破裂的静脉，以达到止血的目的。 【用物准备】治疗盘内备两个换药碗（一个盛生理盐水，一个盛石蜡油）、纱布、 弯盘、血压计、听诊器、三腔两囊管、止血钳、50ml 注射器 1 个、绷带 1 卷、 垫巾、棉签、无菌手套、输液架、滑轮、牵引物（0.5kg 重物） 【操作流程及评分标准】 流流 程程 操操 作作 要要 求求 分值分值 1 职业 规范 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 2 3 评估 （1）护士洗手，解释 （2）患者意识情况、病情、年龄、
2、有无活动性义齿 （3）患者出血的量、颜色、性质及有无柏油样便排出 （4）活动能力及合作程度 2 2 4 2 4 准备 （1）护士：洗手、戴口罩 （2）用物：备齐并检查用物，用三种方法检查三腔两囊管 是否漏气，用物放置合理 （3）患者：卧位舒适、配合操作 （4）环境：关闭门窗，清理陪人，必要时用屏风或围帘遮 挡 2 4 2 2 5 操作 （1）核对、解释 （2）协助患者取舒适体位，拉好围帘或屏风遮挡 （3）清洁鼻腔，颌下放垫巾，放置弯盘，患者头偏向一侧 （4）用石蜡油充分润滑三腔管前端及气囊外部后由鼻腔慢 慢插入，嘱患者做深呼吸，至咽部时嘱患者做吞咽动作 （5）三腔管插入 65 厘米（成人）时抽
3、取胃液，确定在胃 内,并抽出胃内积血。先向胃内囊注入 150ml200ml,至胃 囊压力约 50mmHg(6.7kpa)用止血钳夹闭管口,缓缓向外牵 引管道，使胃囊压迫胃底曲张静脉；再向食道囊注气 100ml ，压力 40mmHg(5.3kpa) 用止血钳夹闭管口,使气囊压迫食 管下段的曲张静脉， （如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不 必充气） （6）管外端以绷带连接 0.5kg 牵引物，通过输液架经过滑 轮牵引三腔两囊管，使牵引角度呈 45，牵引物离地面 30 厘米 （7）核对、协助患者取舒适体位，整理床单位 （8）拉开围帘，撤去屏风 4 4 2 10 12 10 2 2 一 寸 光 阴 不
4、可 轻 2 6 指导 正确指导患者 2 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 2 8 洗手 流动水洗手 2 9 记录 记录置管时间 观察患者的反应及止血效果 2 10 拔管 （1）洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因及配合方 法 （2）将弯盘置于患者颌下，放松牵引，松开止血钳 （3）患者口服液体石蜡油 2030 ml，戴手套，用注射器 先抽尽食道囊内的气体，再抽尽胃囊内的气体 （4）用纱布包裹近鼻孔处导管，嘱患者吸气并屏气，将管 缓慢、轻巧地拔出，以免损伤粘膜。 （5）将三腔两囊管放入弯盘，移出患者视线 （6）清洁患者的口鼻，协助患者漱口，取舒适卧位 （7）整理床单位，清理用物
5、（8）洗手，记录拔管时间及患者反应 2 2 2 2 2 2 2 2 11 评价 （1）操作规范、熟练、节力、减轻患者不舒适 （2）压迫止血成功 （3）患者/家属知晓告知事项，对服务满意 2 2 2 【指导内容】 1.告知患者使用三腔两囊管治疗中绝对卧床休息，如有胸闷、气短等不适及时告 知医护人员。 2.操作过程中，指导患者做吞咽动作，身心放松。 3.如患者恶心造成插管困难，嘱患者深呼吸片刻，再插管。 【注意事项】 1.每 2 小时抽胃液一次，观察是否有出血。如见新鲜血液，应考虑是否因牵引不 紧或气囊充气不足，造成压迫止血失败，应给予适当调整。 2.每隔 1224 小时放气或缓解牵引一次，以免发
6、生黏膜缺血坏死。一般放气 15 30 分钟后可再充气，同时每 46 小时检查气囊压力一次。 3.患者感胸骨下不适，出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食管下段 挤压心脏之可能。 4.如提拉不慎，将气囊拉出而阻塞咽喉引起窒息，应立即抽出囊内气体，拔出管 道。 5.注意口鼻清洁， 嘱患者不要将唾液、 痰液咽下， 以免误入气管引起吸入性肺炎， 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 每日向鼻腔滴入少量石蜡油 2 次，以防三腔管粘附鼻粘膜。 6.出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察 24 小时，未再出 血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡油 2030 ml，润滑黏膜及管、囊的外 壁，抽尽囊内
7、气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以 34 天为限， 继续出血者可适当延长。 7.严密观察病情变化，加强基础护理，注意防止并发症。主要并发症有胃底、食 管及鼻粘膜发生溃疡、吸入性肺炎及窒息等。 【相关知识】 1.牵引重量一般为 500g。 2.检查三腔两囊管性能： 向胃囊注气 150200ml,食道囊注气 100ml,仔细检查气 囊有无损坏、 漏气或变形。 检查漏气有三种方法： 放入水中察看有无气泡逸出。 观察注入气量是否与抽出气量相等。将气囊放在耳旁倾听有无漏气声，如有 损坏，及时更换后再操作。 3.胃气囊一般注入气体 150200ml，至囊内压力约 50mmHg。食道气囊一般注入 气体 100ml，至囊内压力约 40mmHg。 4.三腔管插入深度成人为 50-65cm。
