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1、机械通气的模式及其适应症,宁夏医学院第二附属医院ICU 王波,1,机械通气的概念和作用 机械通气（Mechanical Ventilation）的概念： 利用呼吸机（Ventilator）进行人工通气的方法。 机械通气的作用,增加肺泡通气 改善氧合 缓解呼吸肌疲劳 减少病人呼吸作功,2,机械通气的原理,Lung,Ventilator,3,患者目前的自主呼吸 自主呼吸完全停止-呼吸机完全替代 有自主呼吸-呼吸机辅助呼吸患者呼吸功能不全的原发因素 限制性通气障碍 弥散性通气障碍 混合性通气障碍,应用机械通气前要考虑的问题,4,通过合理调节呼吸机 保证患者的有效通气 减少呼吸机对患者的生理干扰,机械
2、通气的理想目标,5,呼吸道的结构特点与功能,一，上呼吸道：鼻咽喉，加温，湿化，净化空气，吞咽，嗅觉，发声。咳嗽是呼吸道重要的保护机制，咳时声门关闭，明显增加胸内压，然后声门突然开放，气流喷出，能提高咳嗽和排除分泌物的作用。人工气道建立后，声门无法关闭，咳嗽作用明显减弱甚至丧失。仅为单纯引流而建立气道时，仅适合昏迷或一般情况差的。一旦咳嗽能力恢复，应尽早拔管。,6,几个概念,一，肺的容积，一般吸入气量呼出气量。安静时潮气量稳定。 二，功能残气量，平静呼吸，每次呼气末肺内残留气量是相对稳定的，称作FRC，其大小主要取决于肺的弹性回缩力，气道阻力和呼气时间。如肺气肿，小气道阻力高，肺弹性减弱，机械通
3、气，人工气道阻力高，呼气时间难与自主呼吸一致，引起FRC的增大。 三，肺活量,7,肺泡通气及无效腔的概念,每次进入气道的空气，只有部分参与气体的交换，终末细支气管以上部分仅起到气体通道的作用，总容积量120150ml，称作解剖死腔。即使进入终末呼吸单位的气体，因通气，血流不匀等原因，仍还有一部分不能参加气体交换，称为肺泡无效腔。 肺泡无效腔+解剖死腔=生理无效腔 例如，气切，减少了解剖死腔。不适当增加管路则增加解剖无效腔。,8,有关通气量的两个相关的问题,阻塞性通气，主要指气道口径的 变化，引起阻力升高而引起通气障碍。如慢支，肺气肿，哮喘。 限制性通气，指肺容积减少或者肺，胸廓顺应性下降，如神
4、经病变所致，急性肺损伤，胸廓畸形，重症肌无力等。,9,常用通气方式,控制通气（IPPVCMV） 同步间歇指令性通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP）,10,气道峰压,大部分情况下，压力感受器在呼吸机连接管路的近患者端，即Y型管路附近，其显示的压力实质是连接管路近患者的压力。由于连接管路粗短，阻力极小，可认为其代表大气道的压力。压力变化的最高压力称谓峰压Ppeak。包括峰压包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分压力，在定容型通气时肺泡内压比峰压要低。,11,平台压概念,在吸气末若堵塞呼气口，呼吸机，连接管路，患者形成一个密闭容器，气流停止
5、流动，气道，肺组织的黏性和惯性阻力皆消失，压力在各个部位相等，即此时的气路压力与肺泡内压相等，故称谓最大肺泡内压或平台压Pplat. 用于克服胸肺的弹性阻力，反应了MV时肺泡承受的最大压力，并决定肺泡的扩张程度，是引起气压伤的直接原因。平台压高，肺顺应性差,12,常见通气模式IPPV（Intermittent Positive Pressure Ventilation),13,常见通气模式IPPV,原理：呼吸机按照设定的Vt、f、t为患者正 压通气，由呼吸机提提供全部呼吸功。 优点：呼吸机构造简单、容易操作、使用方 便。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗；予 设参数不当，通气不足或通气过度均
6、 可发生。,14,常见通气模式IPPV,适应症： 无自主呼吸；严重的呼吸抑制；呼吸暂停患者。 麻醉、中枢神经功能障碍、神经肌肉病变、胸部外伤或药物过量。 心肺功能储备均差的患者提供最大的呼吸支持，以减少呼吸功和患者焦虑。,15,常见通气模式IPPV,适应症（续）： 实施一些非生理性的特殊通气，如反比通气、单肺通气等。 对患者的呼吸力学的监测，如呼吸阻力、呼吸功等。,16,常见通气模式SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation),17,常见通气模式SIMV,原理：自主呼吸的Vt、f由患者控制，间隔一定时 间行同步IPPV。 优点：自主
7、呼吸+IPPV，保证通气量，利于呼吸 肌锻炼； 降低平均气道压，对心输出量影响较少， 并可预防气压伤； 有利于预防呼吸性碱中毒； 降低氧耗； 改善肺内气体分布，改善肾功能。,18,常见通气模式SIMV,缺 点：设置的潮气量和触发灵敏度不恰当， 会增加患者呼吸功； 若自主呼吸突然停止时，可发生通 气量不足或缺氧。 适应症：手术后阶段和各种原因的急性呼吸 衰竭的主要通气支持方式； 脱机前的重要过度模式。,19,常见通气模式SIMV,预设潮气量：若设置的潮气量过大或患者自主呼 吸频率过快，可导致通气过度。 触发灵敏度：要根据患者呼气末的气道压来设置 触发灵敏度，因为患者呼气末气道压通常为零， 故触发
8、灵敏度一般设置于 -2cmH2O 水平。但当 加用呼气末正压（PEEP）或患者存在内源性 PEEP（PEEPi）时，应将触发灵敏度设置于PEEP 或PEEPi-2cmH2O。,20,常见通气模式SIMV,触发灵敏度的设置举例： 某ARDS患者加用10cmH2O的PEEP或某哮 喘患者的PEEPi达到10cmH2O， 触发灵敏度10-2cmH2O8 cmH2O。如果此 时仍将触发灵敏度置于-2 cmH2O，患者就需要 12 cmH2O的吸气压才能触发，必然增加吸气功。,21,常见通气模式PSV (Pressure Support Ventilation),22,常见通气模式PSV,原理：完全自主
9、呼吸；是预设压力、流速切换的辅助通气方式，支持每次呼吸；VT取决于PSV压力高低和自主吸气强度；吸气压力辅助克服通气管路阻力，减少病人呼吸功。,23,常见通气模式PSV,优 点：人机对抗少；压力支持水平越高，呼吸机做功越多。 缺 点：中枢抑制或呼吸力学不稳定者不能应用，VT不稳定,受多因素影响；为安全，应设置救命通气。 适应症：呼吸肌功能减弱者；脱机前的重要过度模式； 减少人机对抗；无创正压通气的常用模式,24,常见通气模式PSV,PSV水平的调节： PSV水平的恰当调节，可综合观察患者自主呼吸的频率；机械通气输送的潮气量及患者有无呼吸困难的感觉来判定。恰当的PSV水平患者的感觉是舒适的。,2
10、5,常见通气模式PSV,PSV水平的调节（续）： 除了设置恰当的灵敏度以外，最重要的是调整PS水平，常用的PS水平是5-30cmH2O，过高的PS可致通气过度或呼吸暂停。过低的PS水平可致患者呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致二氧化碳潴留或低氧血症。故应根据患者病情的变化逐渐降低或增加PS水平。,26,呼气末正压PEEP（Positive End-expiratory Pressure）,PEEP原理：吸气由患者自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的活瓣等装置，使气道压力高于大气压。 优 点：可增加功能潮气量；改善氧合；减轻肺泡水肿；防止肺泡萎陷；复张萎陷的肺泡。 缺 点：增加胸腔内正压，减少
11、心输出量；过高的PEEP可导致肺泡的气压伤。,27,呼气末正压PEEP,“最佳或理想PEEP”： 是指治疗作用最好，而副作用又最小时的PEEP水平，即PEEP的益处和潜在的害处之间达到最好的平衡。,28,呼气末正压PEEP,选用最佳或理想PEEP的原则和方法： 根据PaO2或PaO2 /FiO2来确定。先给3-5 cmH2O 的PEEP，视反应情况逐渐增加，每次增加0.2-0.3 cmH2O ，在FiO2 0.6时能提供PaO2 60mmHg或PaO2 /FiO2 300时的PEEP。,29,呼气末正压PEEP, 最大的氧输送： 增加PEEP引起氧输送的增加达到一定的水平，此后，PEEP的进一
12、步增加引起氧输送的减少，将能达到最高氧输送的相应的PEEP水平，称为理想的PEEP。,30,呼气末正压PEEP, 最大的氧输送（续）：具体做法是：逐渐增加PEEP水平，同时观察心率、血压、尿量等情况。若PEEP水平10 cmH2O则出现循环系统改变，可给予补液、必要时加用血管活性药物。若加用的PEEP达到10 cmH2O以上尚不能达到治疗目标，需进一步增加PEEP水平，则需要漂浮导管监测，测定心排量。,31,呼气末正压PEEP, P-V曲线：PEEP对氧合的改善与萎陷肺单位的复张相平行。低水平的PEEP不足以产生和维持肺泡通畅的压力，尤其是和小潮气量联合应用时。随着PEEP的增加，萎陷的肺泡重
13、新复张，动脉血氧合得以改善，因此，推荐P-V曲线中略高于低拐点的PEEP为最佳PEEP.,32,呼气末正压PEEP, PEEP在ARDS患者机械通气中的应用： 小潮气量理想的PEEP改善氧合，减少气 压伤。 PEEP在COPD急性加重时的应用： 理想的PEEP来抵消PEEPi减少患者的呼吸功，降低肺泡过度充气。但应用PEEP来替代PEEPi时，只有在患者存在高水平的PEEP i和呼气流量受限时才有用，同时避免过高地应用PEEP。,33,呼气末正压PEEP,PEEP在危重性哮喘的应用：没有必要常规加用PEEP，只有在哮喘合并其它急性肺损伤，顽固性缺氧经吸入高浓度氧仍未缓解或存在明显的PEEPi时
14、才可应用PEEP，但PEEP水平一般不应超过8-10 cmH2O。 PEEP的预防性应用：对于所有气管插管的患者应用3-5 cmH2O的PEEP ，可预防功能残气量的降低。,34,常见通气模式CPAP(Continuous Positive Airway Pressure),35,常见通气模式CPAP,原理：在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持持续正压，以增加肺容积、改善氧合。 优点：人机对抗少；明显降低平均胸内压，减轻心输出量的受抑程度；抵消Auto-PEEP，防止动态肺过度充气。,36,常见通气模式CPAP,缺点：CPAP压力水平过高，肺过度充气，增加呼气与吸气
15、功。 适应症：只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的患者；肺内分流量增加引起的低氧血症均可用CPAP；脱机前的重要过渡模式。 阻塞性睡眠暂停综合征、COPD、支气管哮喘。,37,CPAP,38,高频通气（High Frequency Ventilation) 低频通气（Low Frequency Ventilation) 分钟指令通气（Minute Mandatory Ventilation) 反比通气（Inversed Ratio Ventilation) 压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation),特殊通气模式,39,CPAP与PEEP,CPAP呼吸机在
16、整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。CPAP和PEEP的概念有时有较大的随意性，比如SIMV+CPAP模式，呼吸机若按预设潮气量或压力送气，呼气终末的压力应为PEEP:但呼吸机若按自主呼吸要求送气则为CPAP.即完全由自主呼吸提供的为CPAP,有呼吸机起辅助或指令作用的为PEEP.,40,双水平气道正压通气（Bi -level Positive Airway Pressure、Bi-PAP) 气道压力释放通气（Airway Pressure Release Ventilation) 压力调节容积控制通气（Pressure Regulated Volume Control) 容积支持通气（Volume Support),特殊通气模式,41,确定是否有机械通气的指
