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1、1,安利保健医学基础班 慢性非传染性疾病系列培训,主办单位：安利公司 联合医院,主讲专家 ： 林小锐 （联合医院医务科长、全科医师）,2,第四节 痛风,关节内的结石 引发尿酸性肾结石 的现代富贵病,3,美味背后隐藏的杀机,4,一、了解几个概念，有利于我们学习,5,（一）嘌呤,在人体内部，是细胞核酸（DNA）在体内降解的化学物质。 动物性食物细胞分解后,在食物中构成浓汤鲜美味道的主要成分。,6,美味的汤,7,汤越老、味越鲜嘌呤越高,嘌呤存在于许多食物中，特别是各种动物内脏，及鱼、贝壳类。 嘌呤是水溶性的，烹煮后大部分便溶入汤里，所以鸡汤、肉汤、鱼汤的嘌呤含量往往很高。 汤的鲜味拜嘌呤所赐，其鲜味
2、是味精的20倍。海鲜的嘌呤含量高，味道也就比河鲜好。,8,（二）尿酸,是嘌呤代谢（降解）的产物 尿酸在人体里没有什么生理功能，正常体内尿酸池平均为1200mg,每天产生750mg，排出5001000mg。 2/3由肾脏排出， 余下的1/3从大 肠排出。,9,体内尿酸是在不断地生成和排泄的，因此它在血液中维持一定的浓度。 当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的炎症反应，成了引起痛风的祸根。,10,二、痛风概述,痛风并不是单一疾病 而是一种综合症； 是由于遗传性、或获得性病因，导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高，所引起的疾病。,11,（一）痛风历史悠久，
3、逐渐增加,痛风是一种古老的疾病，也是近年来的一种多发病，与人们生活水平提高密切相关 据统计，较15年前，患者增加了15-30倍。 痛风在任何年龄都会发生。,古代木乃伊足部显示痛风样关节改变,12,12,在西方，有文字记载的痛风可追溯到公元前5世纪，限于当时的医学水平，人们认为痛风是一种邪恶的液体滴入关节腔而造的，或认为疼痛是由于魔鬼噬咬所为。,13,13,“是日祭了帅字大旗，晚上大宴诸将，假寐于帐中。忽见一猪，其大牛，浑身黑色，奔入帐中，径咬左足。云长大怒，急拔剑斩之，声如裂帛。霎然惊觉，乃是一梦。便觉左足阴阴疼痛”（三国演义第73回）三国蜀国名将关羽，据史料所述，很有可能是痛风患者。,14,
4、（二）痛风的特点,发作时剧痛； 血尿酸浓度增高； 反复发作的急性关节炎合并痛风结石； 关节畸形及肾脏病变； 病人大多为30岁以上的男性，男、女比例大约是20：1； 痛风大约半数以上都有家族史；,15,三、痛风的病因和发病机制,16,痛风发病机制示意图,尿酸产生过多,痛风,嘌呤降解,尿酸排泄减少,嘌呤,食物摄入,细胞代谢分解,酶,一定机制参与,其他因素,17,（一）嘌呤和酶：尿酸形成的元凶,人体内嘌呤的合成与分解过程中； 有多种酶的参与； 由于酶的先天性异常，代谢发生紊乱； 使尿酸的合成增加或排出减少。,18,尿酸来源：细胞代谢分解的核酸； 嘌呤类化合物； 食物中的嘌呤； 经酶的作用分解而来。
5、尿酸是嘌呤代谢的终产物 在人体，尿酸的主要来源为内源性，大约占 总尿酸的 80% 。 从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的占 20% 。,（二）尿酸：黎明前的寂静,19,（三）高尿酸血症：痛风生化标志,正常男性血尿酸为 150380 mol/L (2.46.4mg/dl) 女性更年期以前血尿酸水平为 100300 mol/L (1.65.0mg/dl) 女性更年期后其值接近男性。 37摄氏度血清尿酸的饱和浓度约为420mol/L(7mg/dl) 高于此值即为高尿酸血症。,20,（四）尿酸结晶：美丽的疼痛！,37，尿酸420mol/L可以析出结晶； 在组织内沉积，造成痛风的组织学改变； 引起痛风性关节
6、炎、痛风和痛风肾病的危险因素。,21,各种美丽的尿酸结晶,22,22,23,（五）高尿酸血症痛风,高尿酸血症者仅一部分发展为临床痛风（1020%） 确切机制未明,24,（六）痛风：时机成熟的具体表现,当高尿酸血症出现 、尿酸盐结晶沉积 、关节炎和 ( 或 ) 肾病 、肾结石等时 才能称之为痛风,25,（七）痛风的其他重要诱因,26,1、摄食不良蛋白质或不平衡的氨基酸,不平衡的食物吃了后，不能被利用，就 要被代谢而产生尿酸。,27,2、部分维生素缺乏,无适当的合成蛋白质所需之维生素，如叶酸、维生素B6、B12等，导致DNA合成困难。,28,3、过少摄食抗氧化食物或营养素,如维生素(叶酸、菸硷酸、
7、维生素B6、B12、C、E等)或矿物质(铁、锌、硒等) 以致细胞的DNA遭氧化而破坏，破坏的DNA会释放出嘌呤。,安利铁质叶酸片,大量的叶酸和维B,29,4、白蛋白物质缺乏,体内白蛋白在生理上是排除废物的物质 细胞内之废弃物质、尿素、尿酸、二氧化碳，以及其他由组织分解后的代谢物质，会因白蛋白缺乏而移送排出困难。,30,5、压力，痛风的催化剂,一个人长期处在工作 紧张压力下，会造成 细胞大量死亡。 死亡细胞的遗传基因 物质DNA、RNA会释 放出嘌呤。,31,1、原发性痛风； 2、继发性痛风。 我们通常所说的“痛风”，一般都指原发性痛风。 我们讨论的也是原发性痛风。,四、痛风分类,32,五、痛风
8、的临床表现,33,（一）临床表现,1、关节炎 2、痛风结石 3、肾脏损害,34,（二）最常见表现,急性痛风性关节炎，是最常见的首发症状。 特 点： 1、起病急、疼痛剧烈，多于夜间发作，关节周 围有红肿热痛的表现。 2、半数以上患者首发关节为拇趾、跖趾、踝、 膝、指、腕、肘关节亦为好发部位 3、急性发作数天至数周可自行缓解。,35,（三）临床特点,饮酒、湿冷、疲劳、外伤手术及感染都是诱因。 急性炎症反复发作，可导致关节僵直、畸形。 痛风石为尿酸盐的沉积，它可沉积于任何部位，如皮下、耳廓、指间、掌指关节附近。 历时较久的痛风病人，约1/3有肾脏损害。主要表现为蛋白尿及尿浓缩功能减退，并由慢性氮质血
9、症：发展到尿毒症症侯群。 原发性痛风2025并发尿酸性尿路结石，有的甚至是痛风首发症状。,36,36,临床案例,37,临床案例,38,39,（四）痛风临床发展过程,痛风是终生性疾病，如果任由痛风发展而 不去治疗，通常会依序出现下列四个时期： 1、无症状高尿酸血症； 2、痛风关节炎急性发作期； 3、间歇期； 4、慢性痛风石期。,40,1、无症状高尿酸血症,患者不曾有过痛风关节炎发作，只是例行抽血检查时，偶然发现血中尿酸值偏高。 其中也只有10%的患者，经过许多年后，才得到第一次痛风关节炎发作，从此进入第二个时期。,41,2、痛风关节炎急性发作期,是痛风的早期，此期一般无痛风石形成，也无明显的肾脏
10、损害。 特点 20至50岁健康男性； 某日凌晨关节突发红肿热痛； 数天或一星期内自愈，不留后遗症； 及早用药，效果极好； 以后可反复发作。,42,急性期：红肿热痛,43,44,3、间歇期,痛风关节炎发作后，往往有一段时期没有任 何症状，称为痛风的间歇期。 大部分患者在一二年内，会有第二次的发作。 往后如果没有持续接受治疗，随时间经过而 发作的频率变多，疼痛的关节位置不变固定，最后痛风石形成，进入慢性痛风石期。,45,4、慢性痛风石期,痛风石通常出现在关节内、或关节旁的皮下组织； 出现后慢慢由小变大； 不一定会有疼痛，最后导致关节变形，影响外表及功能； 全身器官除脑部外，都可能有尿酸结晶沉淀，尤
11、其肾脏是排泄尿酸的主要器官，很容易沉积而损害其结构及功能。,46,痛风结石在手关节的表现,47,痛风结石在足部的表现,48,48,痛风结石在耳廓的表现,49,临床个案,49,50,50,骨皮质变薄 软组织肿胀,51,触目惊心！,国外进入慢性痛风石期的病人已不常见，但国内仍常见巨大痛风石，实在令人汗颜。应加强认识，及早开始治疗。 痛风是比较容易治好的疾病，但，国内能规则治疗者不到三成，实在可惜！,52,六、痛风的诊断,1、有痛风家族史。 2、典型的临床表现：急性单一关节炎。 3、血尿酸增高。 4、慢性关节炎者X线检查示邻近骨端圆形 钻孔样缺损。 5、关节腔液镜检可见尿酸盐针状结晶。 6、秋水仙碱
12、试验治疗，对急性发作有特效。,53,注意！,7、痛风应与以下疾病相鉴别：化脓性、创伤 性关节炎，类风湿关节炎及假性痛风。 8、急性痛风根据典型临床表现，实验室检查 和治疗反应不难诊断。 9、慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行 鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依 据。,54,七、痛风常见并发症,55,痛风易合并高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、动脉硬化、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）和中风（脑梗塞、脑溢血）。 痛风病人，约一半左右会并发高血压病； 痛风约半数以上合并高脂血症； 痛风与糖尿病也有明显的相关性。,七、痛风常见并发症：,56,八、痛风的治疗,（一）药物治疗,57,1、急性期治疗,急性发作期
13、，秋水仙碱对本病有特效。 初剂1mg口服，以后每1小时0.5mg，直至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠反应时停药。 全程总量一般不超过6mg。症状多在12小时内减轻，48小时内控制。此后每次0.5mg，每日2-3次，维持数天后停药。 本药疗效显著，可作试验性治疗，有助于诊断。 非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、萘普生等。 肾上腺皮质激素：强的松、地塞米松等,58,2、慢性期及间歇期治疗,别嘌呤醇：抑制尿酸合成 初剂每次100mg，每日3次 逐渐增至200mg，每日3次。 丙磺舒：抑制肾小管对尿酸的再吸收。 从小剂量开始，初用每次0.25g，每日2次 2周内增至0.5g，每日2次 最大剂量每日
14、不能超过2g。,59,60,（二）痛风的营养治疗,尽管痛风与多种因素有关系，但是从营养角 度对痛风进行控制，对痛风的治疗行之有效。 营养治疗目的： 把好饮食关，降低嘌呤摄入量。 注重营养均衡，减少嘌呤产生量。,61,1、控制高嘌呤食物的摄入,尽管外源性的饮食嘌呤只占20%，但是只要管好这20%，却能够给痛风病人提高许多生活质量。 有多少人能控制 好这20%呢？,62,急性期的患者,应使食物嘌呤的摄入量接近于零，才能配合用药迅速缓解症状。,63,缓解期或慢性期的患者,将嘌呤的摄入量控制在100150毫克/天，通常就会有效预防症状的发生。,64,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g
15、） 150 内脏 沙丁鱼 酵母 海鲜 75-150 鹅肉 鸽肉 猪肉 牛肉 75 火腿 羊肉 鸡 粗粮 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,65,2、补充适当维生素,维生素在机体物质代谢中扮演重要角色，在预防疾病、治疗疾病过程中举足轻重。 痛风患者经常会由于缺乏某些维生素，而加重病情。,66,痛风更加需要补充B族维生素,泛酸一种水溶性B族维生素，罹患痛风人，每餐后若摄食50100mg的泛酸，很快的就可恢复正常。 恢复健康后，每日50mg的泛酸补充，就已足够了。,67,维生素B12是合成DNA所必需的，缺乏 维生素B12，会造成嘌呤代谢异常。 维生素B6是涉及氨基酸代谢的物质，缺乏维生素B6
16、会造成氨基酸代谢异常，最终导致蛋白质的代谢异常。 叶酸是合成嘌呤所必需，缺乏叶酸会使嘌呤循环代谢异常。,68,减少细胞死亡，维生素E来帮忙,维生素E的抗氧化作用能够保持细胞稳定，防止细胞易损而死亡。 维生素E缺乏会导致细胞不稳定，容易代谢死亡，最终导致体内嘌呤代谢增多。,69,天然维生素C,有观点认为，大量维生素C能够促进尿酸的分解 有观点认为大量维生素C会促进尿酸的生成。 我们认为，适当的维生素C补充十分必要， 但，不能过量，最好是天然的。,安利维C片,70,3、高碳水化合物摄入,碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%70%。 可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。 但应尽量少食 蔗糖或甜菜糖。,71,4、选择均衡、优质蛋白质,蛋白质应占总热量的11%15%，通常每日为0.571.0g/kg。 主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优
