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1、ISC 2016会议速递,重大研究篇,SACN.CLO.16.03.1005,国际卒中大会（ISC 2016）在美国洛杉矶召开,会议时间：2016. 2. 17-19 参会专家：全球60个国家4,400位脑血管病专家 专题报告：超过1,500项报告，涉及21个领域，包括基础、临床、转化医学等,美国洛杉矶会议中心,天使之城，卒中饕餮多项重磅研究结果公布,IRIS,ACT I,MR WITNESS,PISTE,CLEAR,ICTuS-2,GAMES RP,急性期诊疗,降糖药物在卒中二级预防,ARTSS-2,NeuSTART,EVREST,ARUBA,ACTION,二级预防相关、其他,ISC 201
2、6,目录,急性期诊疗新进展 THRACE研究终期结果 简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的AIS*患者的初步研究 MR WITNESS 研究 缓解期二级预防新进展 CREST研究10年结果 ACT 1研究初始及5年结果 IRIS研究 Find-AFrandomised 研究,*AIS：急性缺血性卒中,Serge Bracard, University of Lorriaine, Nancy, France,研究一 THRACE 研究终期结果： 急性缺血性卒中溶栓+机械血栓切除术优于单独溶栓治疗,2,1,4,3,5,6,7,THRACE 是第七项血管内治疗阳性证据的研究， 曾在2015
3、ESOC 大会上公布了中期研究结果，此次公布的是终期结果,ISC 2016; THRACE: Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke. Medscape. April 20, 2015,研究设计,rtPA 0.9mg/kg,研究介绍：一项随机、对照、多中心研究，共纳入法国26个中心414例患者，最终完成研究402例。研究目的是评估对于大动脉阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在发病4h内给予IVT/MT是否优于标准IVT治疗。主要终点是3个月的预后良好发生率（mRs 0-2）。总人群基线NIHSS平均17.4，M1阻塞发生率为83.1%，
4、两组基线水平相当（高血压、高血脂和糖尿病发生率存在显著性差异，但并未发现对研究结果有显著的相关作用），所有患者均达到发病4h内溶栓，5h内启动血栓切除术，6h内完成血栓切除术。,ISC 2016,研究结果：IVT+MT组神经功能较IVT组获更显著改善,NIHSS评分,Barthel 指数,P=0.001,P=0.01,P=0.04,mRS(0-2)所占比例,P=0.027,EQ-5D评分,P=0.38,ISC 2016,研究结果：IVT+MT组与IV组不良反应发生风险相当,P=0.70,P=0.33,P=0.71,P=0.14,30天,24h,ISC 2016,Logistic回归分析：各亚组
5、结果与主要结果一致，IVT+MT较IVT增加患者获益,OR值,ISC 2016,结论,同时满足下列三个条件的患者中进行桥接治疗（溶栓+机械血栓切除术）优于单独溶栓治疗： 在卒中发作6小时内完成 因前循环大动脉闭塞所致 中重度卒中患者(NIHSS 评分10-25）,Prof. Serge Bracard,ISC 2016,Jelle Demeestere John Hunter Hospital, Newcastle, Australia,研究二 简化的8项NIHSS评分用于筛选 大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者：初步研究,研究介绍：一项回顾性分析，2012/12-2015/8 共纳入235例发病
6、在4.5h内的急性卒中患者（平均年龄74岁，51%为女性）。所有患者均使用简化的NIHSS8项进行评分，由有经验的神经血管专家确定是否存在大动脉闭塞。计算灵敏度，特异度，阳性/阴性预测值，并采用标准2*2列表法评估NIHSS8项评分的截点。,ISC 2016,研究目的：简化NIHSS评分是为帮助急救者第一时间评估患者是否可能是大动脉闭塞，为患者赢得宝贵的治疗时间,既往研究提示：血管内治疗获益显著 （包括大动脉闭塞的患者）,血管内治疗越及时， 患者临床获益越大,ISC 2016,Prabhakaran JAMA 2015,简化的8项NIHSS评分表,依据简化8项NIHSS评分表（Int J St
7、roke. 2010 Dec;5(6):506-13）用于筛选大动脉闭塞的患者。 当NIHSS评分6时，NIHSS8项评分与专家评估高度一致性（Kappa系数为0.74）,ISC 2016,研究结果：简化的8项NIHSS评分准确度为0.79,AUC=0.83,共纳入235例发病4.5h以内的急性卒中患者，进行简化的NIHSS评分。,简化NIHSS评分的评价指标,ROC曲线,研究结论：简化的NIHSS评分是可行的、快速的可筛选大动脉闭塞急性卒中患者的评分系统,ISC 2016,未来研究方向和局限性,局限性 依赖于地区的卒中救治系统 溶栓治疗的实施情况 执行力,Prof. Jelle Demees
8、tere,未来研究方向 需要前瞻性研究进一步验证简化的8项NIHSS评分 进一步确认患者可以受益 明确可以评估的最佳时间和距离 目前作为对小部分特殊人群血管内治疗的评估方法，是否可以扩大使用目的,ISC 2016,Ona Wu Massachusetts General Hospital, Boston, MA,Lee H Schwamm Masschusette General Hospital, Boston, MA,研究三：MR WITNESS 研究（2期研究） 不能明确卒中发生时间的患者 使用基于MRI的筛选进行溶栓治疗安全可行,ISC 2016,研究介绍,研究设计：一项多中心，开放标
9、签，单臂的2期安全性研究。 纳入患者：共纳入2011-2015年10个中心80例患者，71%为觉醒型卒中*患者，平均年龄67岁，所有患者均符合MRI确定的早期卒中指征，最终接受溶栓治疗距 “Last known well ”平均时间为11.3h，距症状被发现时间：3.85h。 研究目的： 根据MRI的DPFN+ROI*方法是否可增加卒中早期患者筛查灵敏度 根据此方法筛选的觉醒时卒中或不能明确卒中发生时间的患者，接受溶栓治疗的安全性和有效性 研究终点： 主要终点：症状性颅内出血*（sICH）的发生率低于ECASS3研究*95%CI 的上限 次要终点：症状性脑水肿，无症状性颅内出血和预后良好（mR
10、s0-1）发生率,*觉醒型卒中：是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者；但因发病时间不确切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外 *DPFN：MRI检查 DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析 *症状性颅内出血：颅内出血导致NIHSS评分增加4分及以上或导致死亡 * ECASS 3研究是一项随机双盲对照研究，共纳入821例患者，研究提示发病后3-4.5h内溶栓治疗较安慰剂更显著改善急性缺血性卒中患者的临床预后。,ISC 2016,Werner Hackeet al.The New England Journal of Medicine. 2
11、008. 359(13):1317-1329;,影像学评估流程及DPFN+ROI筛选方法,SIR=损伤区域/正常区域,DPFN+ROI筛选方法,影像学评估流程,SIR评估,SIR：计算信号强度比 DPFN：MRI检查 DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析,ISC 2016,研究结果一：对不明发病时间的卒中患者进行DPFN+ROI的MRI筛查方法较单纯DPFN，早期卒中患者数量显著增加,FLAIR（-）和FLAIR（+）/SIR1.5 两组基线数据无显著性差异（除SIR以外） DPFN+ROI 筛选的溶栓（早期卒中）患者数量是仅DPFN筛选的2倍,DPFN+ROI,DPFN,所
12、以，仅用DPFN筛选早期卒中患者进行溶栓治疗的标准过于苛刻， 应用DPFN+ROI方法会使更多患者受益,ISC 2016,研究结果二：对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，安全性良好,ISC 2016,主要终点：MR WITNESS研究中症状性颅内出血（sICH）的发生率低于ECASS3研究* 95%CI 的上限 备注-次要终点：MR WITNESS研究症状性颅内水肿发生仅1例,MR WITNESS 研究与 ECASS3 研究颅内出血发生率对比,研究结果三：对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，有效改善90天临床预后,90天临床预后与其他相似研究的对比，预后良好
13、发生率相当,mRS 0-1,mRS 2-6,ISC 2016,Logistic 回归分析：90天预后良好和24h无症状性出血的影响因素,腔梗、吸烟和更严重的卒中降低90天预后良好率（mRS 0-1）,早就诊和更严重的卒中增加24h无症状性颅内出血发生率,ISC 2016,研究结论,对觉醒型卒中或其他不明确卒中发生时间的卒中患者使用MRI DPFN+ROI筛选早期卒中患者进行溶栓治疗是安全可行的 在觉醒型卒中或其他不明确卒中症状发生后4.5h内或者距“last seen well”时间11h溶栓是安全有效的，预后良好发生率（ mRS 0-1）与其他在症状发生后3-4.5h内溶栓的研究结果相当 腔
14、梗、吸烟和卒中严重程度高的患者90天预后良好发生率更低 无症状性颅内出血发生率高，但与临床结局未发现存在显著影响,ISC 2016,ISC 2016 对AHA/ASA急性缺血性卒中血管内治疗指南更新做了介绍,符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA，即使是正在考虑支架取栓血管内治疗 （ I; A）。（同 2013 版指南） 满足下列条件的患者应接受支架取栓血管内治疗（ I; A，新建议）。 （a）卒中前mRS评分为0分或1分； （b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓； （c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的； （d）年龄18岁； （e）N
15、IHSS评分6分； （f）ASPECTS评分6分； （g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺） 推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（ I; A）。在大多数情况下，非增强 CT 可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同 2013 版指南）,AHA/ASA 急性缺血性卒中血管内治疗指南 2015 部分推荐建议,Powers WJ et al. Stroke 2015 Oct;46(10):3020-35,目录,急性期诊疗新进展 THRACE研究终期结果 简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的AIS患者的初步研究 MR WITNESS 研究 缓解期二级预防新进展 CRE
16、ST研究10年结果 ACT 1研究初始及5年结果 IRIS研究 Find-AFrandomised 研究,Thomas G Brott Mayo Clinic Jacksonville,Jacksonville,FL,研究一 CREST 研究： 治疗颈动脉狭窄的10年研究结果 颈动脉内膜剥脱术 vs. 支架术,ISC 2016；,Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2016 Feb 16.,研究介绍,一项多中心、随机对照、终点盲研究,颈动脉狭窄患者N=2502例,CEA 颈动脉内膜剥脱术,CAS 支架成形术,随访4年， 主要终点*两组无显著性差异,随访10年 结果如何？,症状性颈动脉狭窄：六个月内发生卒中或TIA，动脉血管造影狭窄50%，或超声检查狭窄度70%，或超声检查狭窄度50-69%且CT或MRI检查狭窄度70% 无症状性颈动脉狭窄：近6个月无事件发生，动脉血管造影狭窄60%，或超声检查狭窄度70%，或超声检查狭窄度50-69%且CT或MRI检查狭窄度80%,共160
