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1、膀胱损伤的诊断与治疗,九龙坡区第一人民医院外一科 徐建中副主任医师,膀胱损伤特点,膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、尿道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，上有腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损伤。但在膀胱充盈时因其壁紧张而变薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，在遭受外力时易受损伤。根据近1O年的文献报道，医源性膀胱损伤逐渐上升，已占膀胱损伤的很大比例，特殊性膀胱损伤也逐渐有上升趋势。由于剖腹产的增多，过去较常见的难产所致膀胱损伤临床上已很少见。,膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、尿 道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，上有 腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损伤。但,一、损
2、伤类型,1、开放性膀胱损伤 2、闭合性膀胱损伤 3、医源性膀胱损伤,开放性膀胱损伤,平时很少见，主要由战场上的弹片、子弹或外界锐器暴力所致，常为贯通伤，多伴有复合伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 经下腹部开放性膀胱损伤，现在多为刀刺伤。伤口深时损伤可累及直肠、阴道和腹腔脏器；伤口浅，尤其膀胱充盈时损伤累及脏器并不多。 经会阴开放性膀胱损伤，较少见，多为刀刺伤、车祸伤、高处坠落时坚硬物刺伤所致。往往与膀胱充盈状态无关。,闭合性膀胱损伤,闭合性膀胱损伤是较为常见的膀胱损伤类型，与膀胱充盈状态密切相关。损伤的严重程度除与外界暴力的强弱有直接关系外，膀胱在充盈状态下也易受损
3、伤，发生破裂。 暴力性损伤，即当膀胱充盈，下腹部遭撞击、挤压、爆震时最易出现的损伤，以撞击伤、挤压伤、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最为多见I卜 。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。,非暴力性损伤，即膀胱异常充盈时腹压突然增高，导致膀胱损伤。膀胱原有病理性改变，在膀胱极度充盈时均可诱发膀胱破裂 。神经系统疾病后遗症可使膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍，使膀胱长期处于充盈状态并使膀胱壁变薄失去收缩功能，在咳嗽、排大便等腹压轻微增加时即易破裂。醉酒后膀胱损伤，由二要素构成：(1)过量饮酒后，产生大量尿液，使膀胱异常充盈。(2)酒精大量蓄积，使大脑中枢对膀胱的感觉、运动
4、神经传导产生障碍或反射迟钝，此时跌伤、房事、咳嗽、呕吐等轻微的腹压增高即易产生膀胱破裂。,医源性膀胱损伤,医源性膀胱损伤近lO年来被大量报道，并已成为膀胱损伤的主要原因。不仅妇产科、普外科有许多报道，泌尿外科也有许多相关报道。医源性膀胱损伤较易发生在膀胱有病变、盆腔周围有炎症使膀胱局部组织广泛粘连、有下腹部或盆腔手术史的群体中。,妇产科、普外科手术所致的膀胱损伤，无论是开放手术还是腹腔镜手术，均多见于下腹部、盆腔肿瘤性疾病的根治性手术中，有部分发生在阴式子宫切除术、腹股沟斜疝修补术中I 。常见因素有：术中推腹膜返折时，动作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜导致损伤；二次或多次开腹手术时，膀胱移位或
5、形成瘢痕性粘连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误常易导致膀胱损伤；肿瘤推移使膀胱变位、肿瘤浸润或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤膀胱；导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张，壁变薄，容易发生膀胱损伤；局部解剖不熟悉、经验不足、手术操作不熟练、发生大出血时慌乱钳夹止血，损伤膀胱。另外，被缝合残端组织与膀胱接近时，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤。妇产科手术所致的膀胱损伤阴道瘘，普外科手术所致的膀胱损伤可引起膀胱直肠瘘。,医源性损伤常见于,1）、膀胱镜检查 2）、前列腺增生者行经尿道前列腺电切除术(TURP) 3）、膀胱癌患者行经尿道膀胱电切除术TURBt) 4）、膀胱颈部、女性
6、三角区经尿道切除术中未注意切割深度 5）、鹰嘴式大力碎石钳经尿道膀胱碎石,二、膀胱损伤的诊断,膀胱损伤病理类型分为： 1、膀胱挫伤 2、膀胱破裂 又可分为腹膜外型、腹膜内型及混合型,无论何种损伤，膀胱导尿注水试验、膀胱造影及亚甲蓝试验是诊断膀胱损伤最直观、简单而有效和可靠的检查方法。膀胱导尿注水试验：导尿管插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200300 ml，停留片刻后吸出，液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。亚甲蓝试验：导尿管注入亚甲蓝生理盐水200 ml，切口出现蓝色液，或腹穿有蓝色液体，提示膀胱破裂。膀胱造影：自导尿管注入l5醋碘苯酸(泛影葡胺)200300ml。
7、拍摄前后位x线片，抽出造影剂后再拍摄x线片，可发现造影剂漏至膀胱外。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。,诊断较为困难的膀胱损伤，应用CT膀胱造影或磁共振水成像是主要检查方法。CT扫描检查可区分组织、结构I“，明确损伤类型和部位 ，同时可检查其他脏器情况。CT可显示膀胱体积缩小，膀胱外侧高密度血肿影像。膀胱周围大量溢出尿液及血液可准确地显示腹腔内少量积液，可鉴别腹膜外积液。,在少尿或无尿时，应考虑有严重并发症而处于休克状态的少尿或无尿，或有膀胱周围、后腹膜巨大血肿时，但没有特异的临床症状和体征，腹穿抽出不凝血，腹膜刺激症状较为明显，经抗休克治疗同时，应急诊行开腹探查术，以免出现误诊、误治
8、。,三、膀胱损伤的治疗,膀胱破裂的处理原则 ： 1、留置导尿管，充分引流 2、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流 3、闭合膀胱壁缺损 早期适当应用抗生素可大大减少并发症的发生,紧急处理多发生在有复合伤时，应首先进行抗休克、止痛及镇静治疗。确定为膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗、症状较轻者，可采用非手术治疗。导尿管持续引流710 d，并保持通畅；使用抗生素预防感染，破裂可自愈。,膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术。如为腹膜外破裂，做下腹部正中切口，修补膀胱穿孔；如为腹膜内破裂，应行手术探查，同时处理其他脏器损伤。若发生膀胱颈撕裂，必须用细肠线准确修复，以免术后发生尿失禁。破裂孔难以
9、查找时，应通过导尿管注入亚甲蓝液查找，找到后予以修补。若破裂孔周围粘连严重，修补破裂孔可能导致其周围器官的损伤时，可打开膀胱进行修补。探查时应充分引流膀胱周围、腹腔尿液，术 后使用足量抗生素预防并控制感染。术中根据破裂孔周围情况及修补情况，酌情行耻骨上膀胱造瘘术。,膀胱阴道瘘的处理方式，根据瘘孔部位、大小、周围组织情况和术者熟练程度选择【l1。瘘孔位置较低，瘘孔较小，组织较软，宜行经阴道膀胱阴道瘘修补术；瘘孔位置较高，瘘孔偏大，周围组织关系复杂，宜行经膀胱修补术，术中应注意瘘孔与输尿管开口的关系，切勿损伤。修补时要求分离出正常膀胱黏膜、肌层及其瘘孔周围正常组织，剪除瘘孔周围炎性组织，用可吸收线逐层缝合，修补后留置导尿管，注水观察有无外漏。术后抗感染治疗2个月左右，避免进行使腹压增加的活动，禁止性生活半年。有时瘘孔虽小，但周围组织坏死、瘢痕形成，或难以分离出正常膀胱黏膜、肌层及其瘘孔周围正常组织，是修补失败的重要原因。,特殊并发症的处理,盆腔血肿应尽量避免切 开，以免发生大出血并导致感染，若出血不止，用纱布填塞止血，24 h后再取出；出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。,
