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1、 厦门高新技术成果转化项目申请书（ 年度）项 目 名 称： 项目实施单位： 技术依托单位： 项目联系人： 电话： 手机： 联系人：E-mail: 厦门市科学技术局项目法人信用承诺书本项目法人承诺所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消高新技术成果转化项目认定资格；2、退回高新技术成果转化项目证书，遵从税务部门对已退税收的处理；3、记入不良信用记录，并接受相应处理；4、承担相应法律责任。项目负责人（签字）：单位法人（签字）： （公 章） 年 月 日填表须
2、知一、本表由项目实施单位填写，必须严格按规定的格式和栏目要求，客观、准确、全面填写，严禁弄虚作假。二、申报时必须将以下资料按顺序装订成册，一式一份送报。1、厦门市高新技术成果转化项目认定申请书；2、成果完成证明(“项目验收证书”或“科技成果评价证明”，以上证书如无，可不提供）；3、转化项目实施报告（内容包括企业及转化团队基本情况、项目转化内容、技术创新性、经济社会效益、市场状况等）；4、项目应用证明（最少提供两家单位应用证明）、成果水平证明材料、产品检测报告、知识产权证明材料；5、企业二个会计年度财务审计报告（具有资质的会计师事务所出具）、产品销售收入及纳税情况汇总表；6、如属特殊行业应提供特
3、殊行业准入证书（如：新医药证书或医疗器械生产许可证书等），涉及环保问题，应提供经环保部门出具的环保达标证明材料。三、有关项目的说明1、高新技术成果转化项目是指：为提高生产力水平而对科学研究与技术开发所产生的具有实用价值且属国家重点支持高新技术领域的科技成果所进行的后续应用、推广直至形成产业化的项目。2、核算形式：应填写财务独立核算或非独立核算；3、科研投入，指科研开发所投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用：及用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。4、市场分析及前景预测：指国内外需求情况及市场预测，产品的市场竞争能力及有无意向协议。表
4、1. 实施单位基本情况表项目实施单位组织机构代码法人姓名身份证通信地址所在地区邮 编单位性质1、股份有限公司 2、有限责任公司 3、国有独资公司 4、股份作制企业核算形式注册资本固定资产流动资金纳税所在地公司建筑面积 平方米合作单位职工情况职工总数（人）具有大专以上学历科技人员总数（人）大专以上学历科技人员占职工总数的比例（%）从事技术工作人员数（人）从事技术工作人员占职工总数的比例（%）主要业务范 围主要产品及其销售收入（近二年）2018年企业财务状况（万元）总收入年利润科研投入年创汇(万美元)纳税减免税企业三废治理情况表2项目基本情况表 项目名称项目负责人职 务职 称手 机座 机联系人职
5、务手 机座 机联系地址邮 编技术领域所属国家重点支持高新技术领域（2016）一级目录名称二级目录名称三级目录名称项目来源1、自主研发； 2、外单位转让； 3、合作开发知识产权情况类型专利情况计算机软件著作权证（件）集成电路布图设计证（件）发明实用新型外观设计申请数量授权数据鉴定单位技术水平项目获奖情况项目的创新性、先进性及技术特点 项 目 转 化 内 容 及 必 要 性项目总投入(万元)自筹政府资助贷款项目转化状况及预测年份销售收入（万元）利润（万元)交纳税收（万元)其中：增值税（万元)201720182019市场分析与前景预测社会效益分析成果研制及转化主要参与人员名单序号姓名出生年月文化程序工作单位职务/职称主要贡献签名项目实施单位申请意见： 负责人： 单位盖章： 日 期； 年 月 日主管部门意见 (若无可免)： 盖 章： 年 月 日专家组评审结论： 组长： 年 月 日厦门市科学技术局审定意见： 盖章： 年 月 日
