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1、肾系病证 癃闭,目录:,概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,概述 一、定义 二、文献摘要 三、讨论范围,一、定义:,癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。,癃小便不畅,点滴而短少,病势较缓。 闭小便闭塞,点滴不通,病势较急。 由此可见,二者只是程度之差别,因此多合称癃闭。,二文献摘要,1病名: 内经 癃闭 闭癃 伤寒论 淋病 金匮要略 小便不利 2病因病机: 素问五常政大论“其病癃闭,邪伤肾也。” 外邪伤肾 灵枢五味“酸走筋,多食之,令人癃。” 饮食不节 素问宣明五气“膀胱不利为癃,不约为遗溺。” 素问本输“ 三焦,实则闭癃,虚则遗溺。 ” 病
2、机为膀胱及三焦,金匮要略 小便不利 膀胱气化不利,水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。 景岳全书癃闭 开始将癃闭与淋证分开论治,并将癃闭的病因病机归为4个方面,即热结膀胱,热闭气化;热居肝肾,败精槁血,阻塞水道;真阳下竭,气虚不化;肝强气逆,气实而闭。 证治汇补癃闭肺气不能宣布者居多,宜清 金降气为主。,3治疗: 金匮要略 气机不利五苓散 水热互结猪苓汤 瘀血夹热蒲灰散或滑石白鱼散 脾肾两虚夹湿茯苓戎盐汤 千金要方 治小便不通方剂13首。 书中载有导尿术治小便不通,这是世界上最早关于导尿术的记载。 外台秘要小便不通方剂十三首;小便不利方剂九首;用盐及艾灸等外治法 丹溪心法 探吐法,景岳全书癃闭 当辨
3、其脏气之寒热,若素无 内热之气者,是必阳虚无疑也,或病未至甚,需常用左归、右归、六味、八味等汤丸,或壮水以分清,或益火 以化气,随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭化阴煎、 滋肾丸。,三讨论范围,4与现代医学的联系:类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症, 如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留 肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。,泌尿系統,输尿管 尿道 肾 膀胱 排出体外 少尿、无尿 癃、闭,尿,【病因病机】,素问:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。” 膀胱的气化,为肾气所主,一病因病机,1外邪
4、侵袭: (外因:肺、膀胱) 下阴不洁,湿热秽浊膀胱气化不利 湿热毒邪犯肺热邪壅滞, 肺气闭塞水道通调失司不能下输膀胱 燥热犯肺,肺燥津伤水源枯竭 2饮食不节: (内因,脾胃) 久嗜肥甘、醇酒、辛辣脾胃运化失常湿热阻滞于中下注膀胱 饮食不足、饥饱失调脾胃气虚,中气下陷,无以气化,3情志内伤(内因,肝) 惊恐、忧思、郁怒、紧张肝气郁结,疏泄失司影响三焦水液运送及气化水道通调受阻 4瘀浊内停: (病理致病产物) 瘀血败精 痰瘀积块 尿路阻塞 小便难以排出 砂石内生 5体虚久病: (内因) 年老体弱 久病体虚 久病、热病伤津肾阴不足水府枯竭 (无阴则阳无以化),肾阳不足,命门火衰膀胱气化无权溺不得生,
5、(无阳则阴无以生),病因,病机,三小结,病因: 外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰浊内停、体虚久病 基本病理变化:膀胱气化功能失调, 病位:主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。 人体小便的通畅,有赖于三焦气化的正常,而三焦气化主要依靠肺的通调,脾的转输,肾的气化来维持,又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调,亦可致癃闭。,病理性质:有虚实之分。 实证:膀胱湿热 肺热气壅 肝郁气滞 尿路阻塞 虚证:脾气不升 肾阳衰惫 虚实夹杂证:肝郁气滞化火伤阴。 湿热久恋灼伤肾阴。 肺热壅盛损津耗液严重水液无以下注膀胱。 脾肾虚损日久气虚无力运化而兼气滞血瘀。,致膀胱气化不利。,导致膀胱气化无权。
6、,癃闭的预后及转归: 取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。 1、病轻邪不盛,正气未大伤 尿量好转愈 救治及时 2、病重正衰邪盛由“癃”而“闭”,变证, 主要变证有: 尿闭不通,水气内停上凌心肺喘证,心悸。 水液潴留体内,溢于肌肤水肿 湿浊上犯于胃呕吐 脾肾衰败,气化不利,湿浊内壅关格(预后差!),【诊查要点】,一、诊断依据(要求学生掌握) 1起病急骤或逐渐加重,主症为小便不利,点滴不畅,甚或小便闭塞,点滴全无,每日尿量明显减少。 2触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候,或查膀胱内无尿液,甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 3多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者,或患有水肿、淋
7、证、消渴等病,迁延日久不愈之病人。,二、病证鉴别,1癃闭与淋证,2癃闭与水肿,3癃闭与关格,有 尿路阻塞者:肛指检查 前列腺B超 尿道及膀胱造影X线摄片 前列腺Ca特异性抗原 无尿路阻塞者:脊髓炎? 神经性膀胱?,判断有否尿潴留,( 体检、 膀胱B超),无 查血肌酐、BUN、血常规、B超 是急性肾衰? 慢性肾衰?,癃闭,三、相关检查,尿流动学检查,神经系统检查,查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度,辨证论治,一、辨证要点: 当辨虚实(参照前述病因病机) 实证辨:湿热、浊瘀、肺热、肝郁 虚证辨:脾、肾 阴、阳 辨缓急、轻重 急病水蓄膀胱,小便闭塞不通 缓证小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者 病势加重 癃
8、 闭 病势减轻,二、治疗原则,“腑以通为用”通利为原则。 实证清邪热,利气机,散瘀结。 虚证补脾肾,助气化。 对于水蓄膀胱急症,应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。,三、证治分类,1膀胱湿热证 症状:小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅, 舌脉:舌质红,苔黄腻,脉数。 证候分析:为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。 证机概要湿热壅结下焦,膀胱气化不利。 治法:清利湿热,通利小便。 代表方:八正散加减。 常用药:黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿。 瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。,加减 舌苔厚腻加苍术、黄柏(二妙散义) 若兼心烦、口舌生疮糜烂者合导赤散
9、 湿热久恋下焦肾阴灼伤滋肾通关丸+生地、牛膝、车前子 湿热蕴结三焦,气化不利,尿极少或无黄连温胆汤加味,2肺热壅盛证,症状:小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或有咳嗽, 舌脉:舌红,苔薄黄,脉数。 证机概要:肺热壅盛,失于肃降,不能通调水道,无以下输膀胱。 治法:清泄肺热,通利水道。 代表方清肺饮加减。 常用药: 黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热。 麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴。 车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。,加减: 有鼻塞、头痛、脉浮(表证)加薄荷、桔梗 肺阴不足加沙参、黄精、石斛。 大便不通者加大黄、杏仁 心烦,舌尖红加黄连、竹叶 尿赤灼热,小腹胀满合八正散上下并治
10、。,3肝郁气滞证,症状舌脉 小便不通或通而不爽,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄黄,脉弦。 证候分析 癃闭特征+肝郁气滞证特点。 证机概要 肝气失于疏泄,三焦气机失宣,膀胱气化不利。 治法 疏利气机,通利小便。 代表方 沉香散加减。 常用药 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏肝理气; 当归、王不留行,郁金行下焦气血。 石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。,加减法 肝郁气滞症状严重者合六磨汤。 气郁化火加丹、栀。,4浊瘀阻塞证,症状 小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛, 舌脉舌紧暗,或有瘀点,脉涩。 证机概要 瘀血败精,阻塞尿路,水道不通。 治法 行瘀散结,通利水道。 代
11、表方 代抵当丸加减。 常用药 当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血化瘀; 大黄、芒硝、郁金通瘀散结;肉桂、桂枝助膀胱气化。,加减法 瘀血现象较重加红花、川牛膝。 病久气血两虚,面色不华加黄芪、丹参、当归。 若尿路有结石,加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。 若一时性小便不通,胀闭难忍,可加麝香0.090.15克装胶囊吞服,以急通小便。,5脾气不升证,症状舌脉 小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,神疲乏力,食欲不振,气短而语声低微,舌淡,苔薄脉细。 证机概要 脾虚运化无力,升清降浊失职。 治法 升清降浊,化气行水。 代表方 补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清,用于中气下陷所致诸病;后方益气通
12、阳利水,用于气阳虚损,不能化水,口渴而小便不利之证。二方合用益气升清,通阳利水,适用于中气下陷之癃闭。 常用药 人参、党参、黄芪、白术益气健脾。 桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化。 升麻、柴胡升提中气。 茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。,加减法 气虚及阴,脾阴不足,清气不升,气阴两虚,证见舌红苔少改用参苓白术散。 若脾虚及肾,合济生肾气丸以温补脾肾,化气利水。,6肾阳衰惫证,症状 小便不通或点滴不爽,排出无力,面色白,神气怯弱,畏寒肢冷,腰膝冷而酸软无力, 舌脉舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。 证机概要 肾中阳气虚衰,气化不及州都。 治法 温补肾阳,化气利水。 代表方 济生肾气丸加减。 常用药 附子、
13、肉桂、桂枝温肾通阳; 地黄、山药、山茱萸补肾滋阴; 车前子、茯苓、泽泻利尿。,加减法 形神萎顿,腰背酸痛,为精血俱亏,病及督脉,多见于老人,香茸丸补养精血,助阳通窍; 肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,浊阴内蕴,小便量少,甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者,千金温脾汤合吴茱萸汤。,辩证论治简表,【预防与调护】,1锻炼身体,起居有时, 2保持心情舒畅,消除紧张情绪,切忌忧思恼怒。 3消除外邪入侵和湿热内生的有关因素, 4老年人尽量减少使用抗胆碱类药,如阿托品、颠茄等,以免癃闭的发生。 5早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者,要及时补充体液,维持体内液体的平衡。 6尿潴留需进行导尿患
14、者,必须严格执行规范操作,避免外毒带入膀胱内。 7保留导尿管病人,应经常保持会阴部卫生,鼓励病人多饮水,保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时,尽快拔除导尿管,切忌持续引流。,【结语】,概念: 癃闭是指小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的病证。 基本病理变化:膀胱气化功能失调, 病位:主要为肾与膀胱,且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。 病性:有虚有实 膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证; 中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证, 治疗原则:通利,属实证:当清湿热、利气机、散瘀结,以通水道; 属虚证宜补脾肾,助气化
15、,气化则水行; 对虚实夹杂者,应标本同治, 切忌一味利尿。 对水蓄膀胱之急症,内服药缓不济急,应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。 癃闭病机转化迅速,病情稍有延误,常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证,临证应正确、及时诊治,以防变证的发生。,思考题,1癃闭证的定义。 2癃闭一证涉及哪些脏腑,其病因病机是什么? 3简述癃闭一证的诊断依据。 4癃闭应与哪几个病证相鉴别,如何鉴别? 5尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查? 6癃闭证的辨证要点是什么? 7癃闭证的治病原则是什么? 8癃闭证分哪几个证型?各证型的证候特点、治法、代表方有哪些? 9简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。,【临证备要】,1急则治其标,缓则治其本:癃闭为临床最为急重的病证之一。 治标之法有二:对水蓄膀胱之证