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1、类风湿关节炎患者的护理,程俊兰,教 学 目 标,【掌握】 1类风湿性关节炎的临床表现; 2类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施; 3类风湿性关节炎的健康指导。 【熟悉】 1类风湿性关节炎的概念、病因; 2类风湿关节炎的诊断和治疗要点。 【了解】 1类风湿性关节炎的发病机制与病理改变; 2类风湿性关节炎的实验室检查,概念,RA是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变为主要特征。,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中,类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% RA可以发生在任
2、何年龄,但发病高峰在35-50岁 女性与男性患本病的比例为2-3:1,病因,1、环境因素:感染因素、潮湿、寒冷、创 伤等 2、遗传因素: 3、免疫因素:,发 病 机 制,Ag,滑膜炎,T细胞,血管炎,细胞因子:IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌:IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等,淋巴细胞浸润,纤维素沉着,破坏关节软骨和骨 C反应蛋白、血沉升高,RF+IgG,形成免疫复合物被补体激活,滑膜增厚,绒毛形成,病理,关节滑膜炎(synovitis):是基本病理改变 急性期:渗出性和血管浸润性,滑膜下有小血管扩张,内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质有水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期:滑膜增生肥
3、厚形成绒毛状突起,类似肿瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍 血管炎 可以发生在关节外的任何组织,类风湿结节是血管炎的一种表现,临床表现,1.关节表现 关节疼痛与肿胀 晨僵 关节畸形 关节功能障碍,关节疼痛与肿胀,关节疼痛是最早的关节症状 最常出现在小关节的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈对称性、持续性,但时轻时重,关节肿胀的原因: 关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚,晨 僵,概念:病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者; 持续时间与关节炎症成正比; 是疾病活
4、动的指标之一; 主观性较强;,关节畸形,尺侧偏斜 屈曲畸形 鹅颈样畸形 钮孔花畸形 梭状指,原因: 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成关节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,RA的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周,因病程而异 4、晨僵 1小时,功能障碍,关节痛和结构障碍,分四级:,级:能正常生活、工作,级:只能进行一般的日常生活、工作。,级:只能进行一般的日常生活,一般工作受限。,级:日常生活、工作受限。,关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、食欲不振、体重下降 2、类风湿结节 3、
5、血管炎 心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累 肺、心脏、脾、 神经系统、贫血,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 提示本病的活动,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎 部位: 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎,冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎 眼巩膜炎、结膜炎 皮肤皮肤破溃,其他,干燥综合症:3040病人出现 贫血:小细胞低色素性 原因:疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。 弗尔他(Felty)综合症:RA伴有
6、脾大、中性粒细胞减少,有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害,实验室及其他检查,血液检查 关节滑液检查 关节X线检查 类风湿结节活检,血液检查,血常规:可有轻至中度贫血,活动期患者可有血小板增高,白细胞数及分类多正常。 炎性标志物: 血沉:观察滑膜炎症和疾病活动性的指标,无特异性 C反应蛋白:与疾病活动性有关,类风湿因子:80%患者为阳性,其滴度与类风湿关节炎的活动性和严重性成正比。但不具有特异性。 免疫检测:70患者可出现各种类型的免疫复合物,急性期和活动期血清补体增高,血液检查,量增多,粘度差,含糖量低于血糖,白细胞明显增多,以中性粒细胞为重。 类风湿结节活检:中心为纤维素样坏死组织,周
7、围是上皮样细胞排列成环状,外层是肉芽组织。 典型的类风湿结节病理改变有助于本病的诊断,关节液检查,影像学检查,X线:是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重要指标。以手指和腕关节最有价值。 X线分期: 期:关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松。 期:关节间隙因软骨破坏变得狭窄。 期:关节面骨质呈侵蚀性改变。 期:可有关节半脱位、骨性强直。,影像学检查,CT:对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想 高分辨CT :提高CT空间分辨率,有助于显示病变细微结构 MRI:对滑膜炎诊断有帮助,诊断要点,晨僵持续最少1小时 有3个或以上的关节肿胀或积液 腕、掌指、近端指关节中至少有一个关节肿胀或积液 对称性关节肿
8、胀或积液 有类风湿结节 RF阳性 X线片改变:至少有骨质疏松和关节间隙的狭 符合4项及以上可诊断类风湿关节炎,治疗目的,减轻患者的症状 控制疾病的发展,防止和减少关节骨的破坏,保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗,药物治疗,非甾体类抗炎药 慢作用抗风湿药 糖皮质激素 植物药,非甾体类抗炎药,作用 通过抑制环氧化酶的作用,减少前列腺素的产生而达到消炎止痛的作用 注意只能缓解临床疼痛症状,不能阻止疾病进展,要与慢作用抗风湿药联合应用 常用药物 阿司匹林 、布洛芬、吲哚美辛、 尼美舒利 塞来昔布
9、、 罗非昔布,用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 一种效果不佳时换另一种,避免同时服用2种以上的非甾体类消炎药 至少服1-2周才能判断疗效 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,慢作用抗风湿药,作用 通过作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分而发挥作用 注意能阻止关节结构的破坏,并有抗炎作用。 起效缓慢、作用持久。 常用药物 甲氨蝶呤 、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、环孢素等,糖皮质激素,抗炎作用强,能快速缓解症状,但不能根治疾病,仅限于活动期,或不能用非甾体抗炎药,症状控制后要迅速减量,植物药,雷公藤 青藤碱 白芍总甙(帕夫林),注意,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治 近期有效不等于
10、远期有效 DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,外科手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,护理诊断,有废用综合症的危险: 与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛 与关节炎性反应有关 自理能力受限 与关节疼痛、功能障碍有关 知识缺乏 缺乏自我护理知识,护理措施,饮食:足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌:辛辣、刺激性食物 休息与活动: 急性活动期:卧床休息,取舒适体位,保持关节功能位,必要时石膏托、小夹板固定。,护理措施, 缓解期:锻炼与理疗结合,避免关节畸形。 1)尽早锻炼
11、:由被动向主动过渡,防止肌肉萎缩、关节强直。 2)适度锻炼:若活动后出现疼痛或不适持续2小时以上,应减少活动量。循序渐进,坚持不懈。 3)锻炼生活自理能力: 4)运动前准备: 5)注意安全,避免损伤:,护理措施,用药护理 1慢作用抗风湿药 骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应,停药后症状可缓解。 注意监测血常规、肝功,观察有无感染、出血、贫血等症状; 多饮水,促进毒素排泄; 饭后服药,注意保护胃黏膜,呕吐明显时,用止吐药。,2.非甾体类抗炎药 胃肠道反应,饭后服用; 同时服用胃黏膜保护剂、抑酸剂,减轻胃黏膜损伤。,3.肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强,能快速缓解症状,但不能根本控制疾病,停药后易复发。
12、 长期用药可造成停药困难的依赖性,不良反应较多,所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人,或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药,应在医生的指导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用.,护理措施,观察病情 注意肿胀、疼痛及活动受限的程度 晨僵持续的时间 判断患者活动情况及生活自理能力的程度 了解关节外各脏器功能情况,护理措施,缓解疼痛 物理方法:理疗、按摩、热敷、红外线等 药物疗法: 环境影响: 保持室内温度、湿度,避免寒冷、潮湿环境 采用谈话、听音乐等方式分散患者注意力 避免疼痛部位受压,健康教育,介绍疾病常识 避免诱因 指导患者功能锻炼 定期复查,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高,3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,谢谢!,