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1、国家社保及相关财税政策介绍,国家通过立法形式强制实施的社会保障的一部分,当社会成员出现疾病、意外伤残等事件时，为其提供经济保障和帮助，使之能继续享有基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证社会安定的一种制度。,基本医疗保险概况,社会基本医疗保险概念,社会保障体系的构成 社会救济： 社会保险：强制性、互济性、储蓄性、补偿性 社会福利：,基本医疗保险概况,医疗保险历程,1951年劳动保险条例社会统筹 1969年企业自管 1994年两江试点 1998年基本医疗保险,基本医疗保险概况,医改前状况,1978年到1997年，医疗费用增长28倍，年平均增长19%，大大超过国民生产总值和
2、财政增长的速度。,有关部门统计：医疗浪费一般2030%之间，1997年全国公费、劳保医疗费是774亿元，以此计算，浪费达100多亿元。,基本医疗保险概况,社会保险型,社会福利型,公费劳保医疗制度,基本医疗保险制度,费用分担型,费用包揽型,社会互济型,单位自保型,医疗保险制度改革主要任务,基本医疗保险概况,医疗保险改革重要文件,国务院关于建立城镇职工医疗保险制度改革的决定（国发199844号） 关于城镇医药卫生体制改革的指导（国办发200016号） 关于完善城镇社会保障体系的试点方案（国发200042号） 财政部、劳动保障部：关于企业补充医疗保险有关问题的通知(财社200218号)，明确了企业建
3、立补充医疗保险的财务问题。,基本医疗保险概况,中国的医疗保险改革,多层次保障模型,单一层次保障模型,全面覆盖所有疾病与药品 覆盖范围包括所有国营与集体企业 医疗费用完全由企业承担,医疗保险改革之前,医疗保 险体制,补充 (团体医疗),基本医疗,描述,由雇主为员工提供额外保障 一般由雇主缴费,基本保障 强制性 雇主和员工都要缴费,由个人为自己购买的额外保障,第二 层次,第一 层次,第三 层次,基本医疗保险概况,医疗改革之后 ( 98年发布，2000年开始陆续实施 ),基本医疗保险概况,基本原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 基本内容： 6231446 基本管理：三、二、一,社会基本医疗
4、保险,基本医疗保险概况,基本原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合,基本水平：提供基本医疗保障。 广泛覆盖：所有用人单位和职工都要参加；覆盖范围不断扩大。 双方负担：筹资时，用人单位和职工个人都要缴费；就诊时， 参保人要缴纳一定比例费用。 统帐结合：社会统筹和个人帐户相结合。,基本医疗保险概况,基本内容：6231446,6 单位缴费6%左右。 2 个人缴费2%左右。 3 单位缴费的30%左右划入个人帐户。 1 起付标准为当年职工工资的10%左右。 4 最高支付限额是当地年平均工资的4倍。 4 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，直接 从成本中列支，不再经同级财政部门审批。 6 由
5、再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数， 代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。,各地在医改时，为保证社会稳定和制度平稳过渡， 筹资水平均超过了国务院规定的水平。,基本医疗保险概况,个人,个人帐户,用人单位,统筹基金,住院、部分慢性病,封顶线以上到一定数 额的大额医疗费,大病医疗补助基金,门诊,缴费2%,缴费6%,一定数额,其中70%左右,其中30%左右,医保政策,基本医疗保险概况,一定数额,基本管理：三、二、一,基本医疗保险概况,基 本 管 理,三：基本医疗保险用药目录； 诊疗目录； 医疗服务设施标准。,二：定点医疗机构； 定点药店。,一：医疗费用结算办法。,药品管理,基本医疗保险用药
6、范围通过制定基本医疗保险药品目录进行管理 药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录” “甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省可适当调整，但调整总量不得超过15%。,基本医疗保险概况,国家药品目录,西药：913种（甲类327个，乙类586个） 中成药：575种（甲类135个，乙类440个）（含47种民族药） 中药饮片：28种（另101种在单方使用需自费）,基本医疗保险概况,基本医疗保险概况,两个定点管理 劳动保障部门负责认定资格 社会保险经办机构选择定点 社会保险经办机构与定点医疗机构和零售药店签定协议,结算办法种类,按服务项目付费 按服务单元付费 按病种付费 按人头
7、付费 总额预付制,基本医疗保险概况,后付制,先付制,低,高,提供者的 财务风险,高,低,服务数量,基本医疗保险费用后付制,优点： 需求极大满足 医生服务无限制,缺点： 管理复杂 过度利用服务 成本效益差 费用难以控制,基本医疗保险概况,基本医疗保险费用结算预付制,优点： 控制费用最为可靠 成本效益好，有效利用卫生资源 简化结算手续，降低管理成本,缺点： 难于合理确定预算额度 诱导医疗机构不合理减少医疗服务的提供 弱化市场作用，影响医疗服务提供者的积极性,基本医疗保险概况,基本医疗保险费用结算中采用的复合支付形式,基本医疗保险费用支出,异地安置人员医疗费用 按服务单元付费报销 按服务项目付费报销
8、 按病种付费报销,当地定点医疗机构医疗费用 以总额预付制确定预付总额 门诊：按服务项目付费 住院：按服务单元付费 按病种付费 特殊门诊治疗：按服务单元付费,基本医疗保险概况,住院流程 持卡挂号住院交住院押金病房（医生声明自费项目和非自费项目，如自费，签定协议）结算（统筹基金和互助基金帐户，自付部分）出院,基本医疗保险概况,社会基本医疗保险金的支付,社会基本医疗保险金的支付,个人帐户 用于支付门诊、急诊医疗费用 统筹基金 住院医疗费用、血液透析等门诊大额费用,基本医疗保险概况,统筹基金支付限制 起付标准10%的当地年平均工资（第一次住院），其后按5%计 年度支付限额倍的当地年平均工资 自付比例：
9、随费用金额变化,基本医疗保险概况,社会基本医疗保险金的支付,大额医疗互助 由国家、个人、单位共同交纳 用于门诊、急诊和住院两个大额费用问题 门诊、急诊当年医疗费用超过元，报销超过部分的，退休人员较为优惠。一年累计最高为万元。 住院医疗费用超过封顶线，报销超过部分的，但一年累计最多为万元。,基本医疗保险概况,社会基本医疗保险金的支付,公务员医疗补助享受人员 国家行政机关工作人员和退休人员 依照公务员管理的事业单位工作人员和退休人员 党政团体参照公务员管理的机关工作人员和退休人员 审判机关、检察机关的工作人员和退休人员,基本医疗保险概况,基本医疗保险概况,公务员医疗补助范围 基本医疗保险封顶线以上
10、 个人自付超过一定限额 医疗照顾人员的医疗补助,医疗保险与人群关系框图,基本医疗保险概况,省级,中央级,地市级,县级,劳动和社会保障部,医疗保险司,医疗保险司,医疗保险司,劳动保障厅（局）,劳动保障局,劳动保障局,基本医疗保险的组织管理,全国医疗保险行政管理机构设置,基本医疗保险概况,基本医疗保险的组织管理,医疗保险具体业务管理执行机构设置,中央级,省级,市或县级,劳动保障部,社会保险事业管理中心,劳动保障厅（局）,劳动保险局,社会保险经办机构,社会保险经办机构,医疗保险处,医疗保险处或科,基本医疗保险概况,基本医疗保险运行情况,人数：2003年底，全国参加基本医疗保险人数达10902万人，其
11、中参保职工7975万人，退休人员2927万人。 基金：截至2002年1至10月，基本医疗保险基金收入466亿，支出313亿，结余153亿。,基本医疗保险概况,企业补充医疗保险补充方向 基本医疗保险范围内个人自付部分 基本医疗保险范围内个人共付部分 基本医疗保险封顶线以上部分 基本医疗保险范围外部分,基本医疗保险概况,团体医疗补充保险产品,基于以上介绍，商业团体补充保险产品可有： 门急诊医疗互助补充保险 统筹基金补充 基本医疗补充 基本医疗互助补充 超高额补充,基本医疗保险概况,团体医疗补充保险产品,门急诊医疗互助补充保险 本产品的保险责任为：如属于门急诊大额医疗互助部分，则负责大额医疗互助的起
12、付标准之下部分 统筹基金补充 保险责任为统筹基金起付额之下部分,基本医疗保险概况,团体医疗补充保险产品,基本医疗补充 统筹基金起付标准之上，限额之下的个人自付部分 基本医疗互助补充 门急诊医疗费用超过基本医疗互助补充的起付额，小于限额的自付部分 超高额补充 对于超过互助基金限额部分 门急诊部分 住院医疗部分 目前在市场上较为流行,基本医疗保险概况,门诊,住院,起付线,最高限,团体医疗补充保险产品,基本医疗保险概况,企业补充医疗保险操作的形式 社保经办 商业保险公司经办 企业、行业自办 工会组织经办 联合经办（社保与商保、企业与商保等）,基本医疗保险概况,国家相关财税政策,保险费用在税前扣除有哪
13、些规定 医疗保险是否可以在税前列支 外籍人士社保支出可税前扣除,国家相关财税政策,保险费用在税前扣除有哪些规定,纳税人为全体雇员按国家规定向税务机关、劳动社会保障部门或其指定机构缴纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、基本失业保险费，可以扣除； 纳税人为其投资或雇员个人向商业保险机构投保的人寿保险和财产保险，以及在基本保障以外雇员投保的补充保险，不得扣除； 保险公司给予纳税人的无赔款优待，应作为当年的应纳税所得额。,国家相关财税政策,医疗保险是否可以在税前列支,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号） 财政部国家税务总局关于完善城镇社会保障体系试点中有关所得税政策问题的
14、通知（财税20019号） 财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知（财社200218号）,国家相关财税政策,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。 提取额在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，准予在缴纳企业所得税前全额扣除。,国家相关财税政策,财政部国家税务总局关于完善城镇社会保障体系试点中有关所得税政策问题的通知,部分经济效益好的企业为职工建立的补充养老保险，缴纳额在工资总额4以内的部分，以及企业为职工建立的站充医疗保险，提取额在工资总额4以内的部分，准予在缴
15、纳企业所得税前全额扣除。 以上政策适用于在辽宁全省以及其他省、自治区、直辖市按通知规定确定的试点地区缴纳企业所得税和个人所得税的纳税人，自各地区实施之日起执行。,国家相关财税政策,财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知,按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。 企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助。,国家相关财税政
16、策,外籍人士社保支出可税前扣除,国税发1998101号文件还规定：企业支付或负担中国境内工作雇员的境外保险费“其中确属按照有关国家法律规定应由雇主负担的社会保障性质的费用，报经当地税务主管机关核准后，可不计入雇员个人的应纳税所得额”。由此，外国公司负担的其在中国工作雇员的社会保障税金性质的费用，可在外国公司支付其雇员工资时直接扣除，不必计入其在中国的应纳税所得额。,国家相关财税政策,谢 谢 ！,常 用 条 款,一、投保人在符合本规定的保险责任组合限制的前提下，可以根据实际情况选择下列保险责任中的一项或多项，作为本合同项下的保险责任： 对被保险人在保险期间内因疾病所发生的符合社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）管理规定的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之上，统筹基金医疗费用限额之下的医疗费用中需要被保险
