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1、霍奇金淋巴瘤 护理查房,马敏超 2013.8,病史：,宋仁茂 男 79岁 主诉：患者确诊混合细胞型淋巴瘤2月余，此次因胸闷气促2天入院。 现病史：患者于2013年5月开始出现无明显诱因下发热，最高体温39。2013年5月24日入我院行淋巴结活检，病理报告提示霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。遂于2013年6月6日及7月18日行ABVD方案化疗。患者8月9日起出现胸闷心悸，伴气促，尿量明显减少，查心肌标志物示：cTnT 0.074ng/ml，BNP 14857pg/ml，心电图示：1.窦性心律 2.频发房性早搏 3.房性早搏连发 4.反复发作短阵房性心动过速 5.ST段改变（ST段在 aVL V5 V6
2、导联呈水平压低0.5-1mm） 6.T波改变（以R波为主导联T波均低平、浅倒置）。,入院诊断：,混合细胞型霍奇金病 陈旧性心肌梗死 心功能不全（心功能级） 高血压病 2型糖尿病,概 述,霍奇金淋巴瘤(Hodgkinslymphoma)是淋巴系统的一种独特的恶性疾病，开始常发生于一组淋巴结，然后扩散到其他淋巴结或结外器官、组织。其组织病理学特征为恶性Reed-Sternberg(里-斯)细胞的出现和适当数量的细胞背景。,特点：,临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散。原发于淋巴结外的少见。 瘤组织成分多样，但都含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞（
3、R-S细胞）R-S细胞来源于B淋巴细胞,瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化。,本病在欧美各国发病率高，在我国发病率较低。,病 因,淋巴瘤的发病因素尚不明确，可能与下列因素有关： 1. EB病毒 2. 逆转录病毒 3. 免疫功能低下与免疫抑制剂的应用 4. 其他 药物因素，长期接触放射物质等,WHO分类,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL) 经典型霍奇金淋巴瘤(CHL) 1.淋巴细胞丰富型（LR） 2.结节分化型（NS） 3.混合细胞型（MC） 4.淋巴细胞消减型（LD),临床分期和分组,临床表现：,淋巴结肿大 无痛性进行性淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤的最常见临床表现，90%患者以淋巴结
4、肿大就诊，约70%表现颈部淋巴结肿大，50%具有纵隔淋巴结肿大。 全身症状（预后不佳） 发热、盗汗、体重下降。发热特点：周期性，间隙逐渐缩短;发热时症状明显；抗感染疗效不好 其他：皮肤瘙痒、皮疹 易并发感染、自体免疫疾病,霍奇金淋巴瘤皮肤表现,病 理,霍奇金淋巴瘤病理组织学表现 (1)病变部位淋巴结等正常淋巴组织结构全部或部分破坏。 (2)呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分，多为淋巴细胞，并可见浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、成纤维细胞及纤维组织。在多种反应性细胞成分背景中散在数量不等的典型RS细胞及其变异型。典型RS细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，胞质丰富。若细胞表现对称
5、的双核称“镜影细胞”。RS细胞及不典型(变异型)RS细胞是霍奇金淋巴瘤的真正肿瘤细胞。最近应用单细胞显微技术结合免疫表型和基因型检测证明RS细胞来源于淋巴细胞，主要来源于B淋巴细胞。,呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分，淋巴细胞，浆细胞、嗜酸粒细胞、 组织细胞,诊 断,原因不明的进行性淋巴结肿大、纵隔肿块、腹部肿块及原因不明的长期发热或间歇热等应想到霍奇金淋巴瘤的可能，应及时进行淋巴结等活体组织检查，取得病理组织学诊断。,诊断,实验室检查： 血象及生物化学检查,早期无特殊，贫血多见晚期患者，正色素、正细胞性贫血。偶见溶血性贫血，2%10%患者Coombs试验阳性。少数病例可出现中性粒细胞增多。外周
6、血淋巴细胞减少(1.0109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高作为病情检测指标。 免疫学检查本病存在细胞免疫缺陷，表现迟发性皮肤免疫反应低下。经典型霍奇金淋巴瘤的RS细胞CD15及CD30抗原表达阳性，是识别RS细胞的重要免疫标志。 其他辅助检查： 当疑有纵隔、肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时，可作胸后前位及侧位X线摄片。骨X线检查核素扫描等。,霍奇金淋巴瘤肺门淋巴结肿大,双侧前、上纵膈内见不对称节结影,霍奇金淋巴瘤肺门淋巴结肿大,双侧前、上纵膈内见不对称节结影,影像鉴别,肉瘤 与 HL表现类似，无明显优势。只有病理可区分。 组织胞浆菌病 表现结节内为中央、分层、弥散性钙化表现。 结核 多表现为非对
7、称性肿块且多为单侧出现。 巨大淋巴结增生症 不显示腹部占位或脾脏内低密度占位。,鉴别诊断,淋巴结核 病毒感染如传染性单核细胞增多症 结节病 非霍奇金淋巴瘤 转移癌,治 疗,1. 放射治疗 2. 化学治疗 3. 骨髓移植 比常规化疗增加长期生存率30%以上，18%-25%病例仍能治愈 4. 手术治疗 脾切除 5. 生物治疗 单克隆抗体（美罗华），干扰素治疗,化疗 MOPP (氮芥，长春新碱 ，甲基苄肼，强的松）68周期，曾经是治疗HD的标准方案 ABVD（阿霉素，博来霉素，长春新碱，氮烯咪胺）现在是治疗早期HD标准方案 晚期不好采用BEACOPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，
8、甲基苄肼，强的松）,并发症,主要并发多脏器功能损害 个别可转化为白血病等,预 后,下列各种因素在霍奇金病初诊时有提示预后价值： 1.疾病的临床分期：疾病分期越早，预后愈好。 2.组织学亚型：淋巴细胞为主型和结节硬化型较混合细胞型预后为佳，淋巴细胞耗竭型预后最差。 3.肿瘤细胞负荷大者差。 4.有全身症状者较无症状者差。 5.年龄40岁者较差。 6.疾病部位的数目、结外病变的数目以及有无骨髓病变。 7.性别：女性较男性疾病进展慢。,护理问题：,1.焦虑：与疾病久治不愈，症状明显有关 2.知识缺乏:与对疾病知识缺乏有关 3.活动无耐力：与贫血致组织缺氧及感染发热、消耗增多有关 4.营养失调：低于机
9、体需要量，与机体虚弱，食欲下降有关 5.有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关,护理问题：,6.有感染的危险：与化疗后的毒副作用有关 7.潜在并发症:出血,与化疗后血小板减少有关 8.静脉炎:与穿刺时机械性损及化疗药物外渗有关 9.气体交换受损:与左心功能不全致肺淤血有关 10.体液过多:与心排血量下降有关,护理措施：,加强护患沟通，了解病人及家属对疾病的认知程度，随时进行健康教育；发放健康教育手册，使病人全面了解基础知识，增加治疗信心。 保证足够的休息和睡眠，严重贫血时遵医嘱输血；评估其活动能力，协助日常生活，降低耗氧量。 改善营养状况，进高蛋白易消化的营养饮食禁食辛辣、刺激性饮食。 保
10、持皮肤清洁、干燥，每日温水擦身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲避免损伤。 保持病室空气清新，每日开窗通风。 严格执行无菌操作，接触病人前后洗手，预防院内感染。,护理措施：,告知预防出血措施：不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙齿，不用手搔抓皮肤。 保持大便通畅，按医嘱应用通便药物。 进行各项操作时，动作轻柔。避免进行有损伤性的操作。进行穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5分钟。 加强巡视，多询问病人感受。 每班交接班，查看穿刺处情况。 化疗药物外渗，及时予以处理。,护理措施:,休息:减轻心脏负荷,心功能IV级应绝对卧床休息 饮食:应摄取高维生素、低热量、低盐、清淡易消化的食物，忌产气食物以免加重呼吸困难 缓解呼吸困难：采取坐位或半卧位，减少静脉回流，减轻心脏负担;给氧，使患者感到舒服，以便更好的休息 减轻或控制液体潴留：应用利尿剂使过多水分排出，使周围组织和内脏水肿减轻，减少过多血容量，减轻心脏负荷，改善心功能。 保持呼吸道通畅：按医嘱应用支气管扩张剂,
