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1、中期妊娠引产临床技能操作指南Midtrianester Induction of Labor第一节羊膜腔内利凡诺引产术一、目的将药物注射入羊膜腔内，达到终止妊娠的目的。二、适应证1妊娠 1624 周要求终止妊娠者。2因合并某种疾患不宜继续妊娠者。3胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。三、禁忌证1各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。2子宫有瘢痕。3生殖器官急性炎症。4全身状况不佳，不能耐受手术。5.1 周内接受同类手术失败者。6术前体温高于 37.5。7利凡诺过敏者。注意：术前应行利凡诺过敏试验。四、操作前准备1患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者
2、解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。注意：签署知情同意书对有创操作很重要。2材料准备：治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品 5ml，30ml 注射器，常用 0.5qo 利凡诺 20ml。3操作者准备：需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。五、操作步骤1常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。2根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。要点：从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时
3、，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。穿刺不得超过 3 次。3.9 号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过 3 个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺人羊膜腔（图 56-1）。4将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺 100mg。5插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫 23 分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。注意：注射药物后 24 小时，仍无官缩，可加用催产素静脉点滴，若1 次不成功，72 小时后可注射第 2次，或改
4、用其他方法引产。6穿刺后的观察1)症状 1注意：有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)体征上注意：有无而色苍白、呼吸困难；体温、脉搏每 4 小时测一次。六、并发症及处理1中期引产羊水栓塞：这是在中期引产中比较凶险的一种并发症，引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使官腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降，脉搏增快等表现。关键在于预防，手术操作严格按照规程进行，一旦发生，应紧急处理，主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治 DIC 及肾衰竭、预防
5、感染。2中期引产子宫破裂：其常见原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄；此外，如曾有人 T 流产术穿孔史，人-r 流产次数太多等，子宫壁上而有陈旧瘢痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在输液、输血、吸氧及抗休克治疗的同时尽快行手术治疗。3软产道损伤：在引产过程中由于官缩较强，宫颈口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹隆、官颈口裂伤及阴道裂伤等。此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。4中期引产感染：通常是腹部皮
6、肤未清洗干净；患者隐瞒私自堕胎史；医院无菌操作不严；引产后胎盘残留在官腔内时间较长等。因此，孕妇在引产前一定要禁性生活 l 周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净；引产时医生应严格执行无菌操作；引产后如有阴道流血、发热，应查明原因，清除官腔内的残留组织利于止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热，要做细菌培养，并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。5中期引产后出血：原因有子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘前置或胎盘早剥、凝血功能障碍等。应查找病因，对因处理，如子宫收缩乏力可应用缩官素；胎盘胎膜残留者应行清官术；软产道损伤者应予以修补等。6全身反应：少数
7、患者术后 2448 小时内体温升高，绝大多数无需处理，短时间内可以自行恢复。7胎盘胎膜残留：术后应仔细检查胎盘及胎膜，如发现残留应及时刮宫。第二节经阴道羊膜腔外引产术一、目的妊娠 1315 周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可采用经阴道羊膜腔外引产，以达到终止妊娠的目的。二、适应证1妊娠 1315 周要求终止妊娠者。2羊水过少或羊膜腔穿刺引产失败者。三、禁忌证1可疑已破膜者。2可疑胎盘位置异常者。3妊娠期有阴道流血者。4.其余禁忌证同羊膜腔外引产术。四、操作前准备1患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操作过程，风险，
8、需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。注意：签署知情同意书对有创操作很重要。2材料准备：治疗车，1214 号导尿管，消毒用品，5ml，30ml 注射器，常用 0.5qo 利凡诺 20ml。3操作者准备：需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。五、操作步骤1孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。2用窥器扩开阴道，暴露官颈，消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。3用长镊子将 12-14 号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约 1215cm，如有出血，改换方向(图 56-2)。注意：置管时，操作要轻
9、柔，避免刺破胎膜。送入导尿管过程如有出血，可改换方向。4由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液，即 100mg 利凡诺及 50100ml 注射用水。注意：注药剂量不超过 100mg为宜，以防中毒。5注完药液后，导尿管末端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。注意：术后 24 小时取出导尿管和纱布。6穿刺后的观察1)症状上注意：有无腹痛、阴道流血、官缩情况等。2)体征上注意：有无面色苍白、乎吸困难；体温、脉搏每 4 小时监测一次。六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。第三节水囊引产术一、目的水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段官颈内口之间，引起宫
10、缩，以达到终止妊娠的目的。二、适应证1妊娠 1324 周要求终止妊娠而无禁忌证者。2因各种原因不宜继续妊娠者。三、禁忌证1可疑已破膜者。2瘢痕子宫。3可疑胎盘位置异常者。4妊娠期有阴道流血者。5其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。四、操作前准备1患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。2材料准备：治疗车，消毒用品等；水囊制作：用双层避孕套（排空两层间空气）、套于 14-18 号尿管前端，用粗丝线在距前端 5cm 和 8cm 处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。3操作者准备
11、：需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者情况等。五、操作步骤1常规消毒外阴、阴道及官颈。2用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。3将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用官颈钳牵拉宫颈前唇用无齿卵圆钳夹住水囊送人官腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入官颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150-250ml 生理盐水，常规以孕月100ml 计算注入量（图 56-3）。4注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下富颈钳，纱
12、布包裹后置入阴道后穹隆内，取出阴道窥器。5置水囊后的观察1)有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)有无而色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。6水囊放置 24 小时后或有产兆后取出。六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。七、相关知识放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项：1宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。2水囊脱落至阴道，官口已开大 23cm，及 H 寸取出，行人工破膜术，必要时加用催产素促产。3为增强效果，可采用冰盐水(+4)注入水囊内。4宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。5分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清官术。
