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1、痛风关节炎诊治共识,北京大学人民医院风湿免疫科,一个越来越受到关注的话题,发病率各地不一 发病机制尚未完全清楚 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 各国指南略有区别,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA） 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病
2、尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,概述,痛 风,范畴与概念,晶体性关节炎的一种 单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶 嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引 起的一组综合征,痛 风,无症状高尿酸血症痛风病 痛风发病的先决条件是高尿酸血症。 约有5%-12%的高尿酸血症(HUA)患者最终发展 成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平,痛 风,痛风性关节炎 （Gouty arthritis),痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风关节炎的发
3、病机制,肾脏对尿酸的排泄,肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过、近曲肾小管重吸收和主动分泌。 尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前仍不清楚。 近年来研究发现，有一些尿酸盐转运蛋白参与了近曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制,高尿酸血症的相关基因,由SLC22A12编码的URAT1 与尿酸盐转运相关： MRP4 UAT-1 OATv1 SMCT OAT2-OAT5,高尿酸血症患者发生痛风的机制,NALP3识别尿酸结晶 活化Caspase-1（即IL-1转化酶） 成熟的IL-1分泌到胞外 释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发
4、作。,痛风急性发作诱因,饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,13,痛风性关节炎,临床特点,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，老年女性甚至出现多关节炎。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。 骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更
5、应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,痛 风,关节液检测,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,影像学,X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,痛 风,痛 风,临床诊断标准,1 急性痛风性关节炎发作一次以上 2 在1天内炎症进展高峰 3 单关节炎发作 4 整个关节呈红色 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀 6 单侧第一跖跖关节炎发作 7 单侧跗骨关节炎发作 8 痛风石（已证明或是怀疑） 9 高尿酸血症 10 X线片显示非对称性的关节肿胀 11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无
6、骨侵蚀 12 发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少6条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,痛风的治疗,几个国内外指南的比较,多家指南共识,治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。 降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。 重视并存病和发病相关的危险因素。 重视非药物干预,治疗目的,预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 理想血尿酸值为300 umol/L以下,综合性治疗,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用
7、影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 （尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 ） 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日） 低嘌呤饮食 消炎止痛 AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,消炎止痛药物治疗,尽快控制关节炎症反应 秋水仙碱 非甾体抗炎药 糖皮质激素,36,秋水仙碱的使用,糖皮质激素的使用,间歇期的治疗,降尿酸
8、治疗指征,反复发作关节炎 痛风石 尿酸性肾结石、 尿酸性肾病 广泛痛风石沉积,40,控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在 297.5mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,41,血尿酸的目标值,降尿酸药物,43,别嘌醇的使用,苯溴马隆的使用,安全合理使用降尿酸药,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎 掌握适应征，选择合适药物 小剂量开始，缓慢递增 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,46,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭
9、，肾功能异常,目前药物的局限性,肝损害 肾功能不全慎用 肾结石问题 白细胞降低,高尿酸血症及痛风与饮食,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或） 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,饮食与血尿酸的关系,备受关注 认识不清 观点不一,含嘌呤饮食,低嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克 中嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量75-150毫克 高嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量150-1000毫克,哪些饮食影响血尿酸？,酒类（啤酒、白酒、红酒） 咖啡、茶 含糖饮料 奶制品、富含嘌呤饮食及蛋白质 维生素C,啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系： 第三次全国健康和营养调查,酒精对血尿酸的影响,排除其
10、他危险因素的干扰后 啤酒使血尿酸明显增高（0.46/serving/d） 白酒使血尿酸明显增高（0.29/serving/d） 红酒使血尿酸轻度下降（0.04/serving/d） 总酒精摄入量与血尿酸升高呈正相关 （ 0.27/serving/d）,酒精对血尿酸的影响,乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响血尿酸 啤酒是所有酒类中含嘌呤最高的，且富含鸟嘌呤核苷酸，该核苷酸是最易吸收的 非酒精成分对血尿酸有重要影响 红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等，可减轻酒精对尿酸的影响,咖啡、茶对血尿酸的影响,每天饮4-5杯咖啡，血尿酸降低0.26mg/dl 每天饮6杯以上咖啡，血尿酸降低0.43
11、mg/dl 咖啡因和茶对血尿酸无影响,果糖对血尿酸的影响,含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。 果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物 果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，从而增加血尿酸。 果糖使ATP加速分解为AMP 果糖在肝脏通过ATP磷酸化，磷酸的消耗限制了ATP从AMP的再生,维生素C对血尿酸的影响,入组184例 随机双盲对照 治疗组给与维生素C每日500mg 观察2月 血尿酸平均降低0.5mg/dl,进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响,14809例问卷调查 男性6932人，女性7877人 比较进食某种饮食最多与最少的差距 肉食：0.48mg/dl； 海产品：0.16mg/dl 奶制品：-
12、0.21mg/dl,进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响,总蛋白质摄入对血尿酸无影响 与不喝奶比较，每天饮鲜奶1杯以上，血尿酸降低0.25mg/dl，最少每天进食1杯酸奶，血尿酸降低0.26mg/dl。,结论,肉类及海鲜与痛风发作正相关 低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险 适当进食嘌呤含量高的蔬菜及动植物蛋白质不增加痛风发作风险,结论,不同食物所含嘌呤种类不同 不同嘌呤的生物利用度不同 RNA的生物利用度大于DNA 腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤,总结,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸 含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸 咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用 维生素C可降尿酸 肉类及海
13、鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大 奶制品有降尿酸作用,2011年ACR最新共识,2011年美国风湿病学会（ACR）通过Pubmed检索了2005年2月至2011年2月前发表的全部英文文献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级（GRADE），在2006年EULAR指南的基础上对痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。 此次更新共有26条建议，其中10条针对诊断，16条涉及治疗。 共识于2011年11月在Postgraduate Medicine及The Physician and Sportsmedicine正式刊出。,1. 强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风性关节炎有意义。 2.通过化学
14、方法或偏振光显微镜证实关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准。 3. 不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛风，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。,4.强调了关节内抽出滑液常规进行尿酸盐晶体检测的重要性。 5.急性痛风性关节炎可与感染同时存在。 6. 发病年龄25岁或有家族史者应进行肾脏排泄尿酸能力的评估。,8.痛风患者发生肾结石的可能性大，已有肾结石的患者应进行结石相关的检查。 9.影像学检查可能有助于痛风的鉴别诊断，但不适于早期或急性痛风性关节炎的诊断，除非高度怀疑有骨折存在。 10.强调应对痛风的危险因素进行评估。,1.
15、痛风的最佳治疗方案应联合非药物治疗和药物治疗两方面，并根据以下方面进行调整： 特殊危险因素（血尿酸水平，急性发作史，影像学指征） 临床分期（急性痛风性关节炎，间歇期痛风，慢性痛风性关节炎） 一般危险因素（年龄，性别，肥胖，节食，饮酒，升尿酸药物，药物相互作用，肾功能及合并症等） 2.患者教育（如调整生活方式和饮食结构，长期治疗的依从性，预防降尿酸治疗初期痛风发作等）是痛风治疗的核心。 3.预防或逆转加重病情的因素：如肥胖，高血脂，高血压，高血糖及吸烟等。,4.秋水仙碱，非甾体抗炎药（NSAIDs），糖皮质激素可作为急性发作期治疗的一线药物。需根据病人情况（是否合并慢性肾病、胃肠道疾病等）对药物
16、进行选择。上述治疗推荐持续7-10d。 5.小剂量秋水仙碱（首次剂量1.2mg，1小时后0.6mg）对急性发作期患者有效，不良反应少，但因起效较慢，推荐小剂量持续应用7-10d直至红肿完全消退。大剂量秋水仙碱不推荐使用。 6.单关节或少关节炎的急性发作，关节腔抽液和注射长效糖皮质激素能有效的缓解疼痛且不良反应少。,7.降尿酸治疗的指征是：急性痛风复发（发作1次/年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治疗需终身维持。 8.降尿酸治疗的目标：血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。 9.使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，预防因SUA突然降低而诱发急性痛风发作的风险，从而使患者服用能将SUA维持在目标水平的最低剂量。,10.别嘌呤醇的推荐起始剂量为100mg/d，然后每2-4周增加100mg（最
